米歇爾·巴林特（Michael Balint，1896年~1970年）是位匈牙利精神分析學家，他強調處於醫學核心永遠是醫生與患者之間的職業化關係。他所倡導的巴林特小組則聚焦於醫患關係的病例討論形式，「以患者為中心」，提供優質高效的整體醫療服務，使患者在軀體和心理上得到全方位的關懷和治療。巴林特小組通過建設職業化醫患關係能力，提升心身醫學整體認識，開拓面向未來的診療途徑，體驗心身整體關注的成就感，從而對醫生的人格發生「細微且重要的變化」[1-2]。

1巴林特先生的心身醫學觀點

1.1起源

巴林特先生於1919年開始跟隨世界上首位精神分析領域教授費倫茨（Ferenczi，1873年~1933年）學習，並繼承和發展了費倫茨的精神分析思想。1925年他在內科工作時，對表現為心身癥狀的患者開始了心理治療——「談話療法」，由此開始發展對心身醫學的研究。同時他也希望鞏固自己作為「心身醫學先驅」的地位。1945年他組織了「關於醫療實踐中心理問題的討論會」，其目的是讓全科醫生了解對於除器質性因素外，精神因素在疾病癥狀中發揮著作用[3-4]。

20世紀50年代的英國，人們剛剛經歷了戰爭的創傷，同時作為城市化的結果，「很多人失去了他們賴以生存的根基和彼此之間的聯繫，個人變得越來越自立甚至孤獨，許多精神和情緒方面的壓力伴隨軀體方面的張力同時出現，他們選擇到自己的醫生那裡去抱怨就成了一個可能的、而且實際上是最為頻繁使用的出口」，並且「因為他們所接受的訓練，醫生在可能的疾病中通常都會優先選一個軀體疾病，因為他們對軀體疾病更了解，他們學了更多也知道更多的軀體疾病，用軀體疾病表達他們的發現也更容易、更準確。這一自動化的反應可能——通常也是如此——導致更多的專科檢查，開更多不必要的藥物。」同時巴林特先生也指出：「相反的危險也存在。醫生可能傾向於將所有的軀體癥狀放到一邊，而鑽進他所認為的心理根源去。這種診斷或治療方法意味著醫生努力將癥狀從病人那裡拿走，同時逼著他有意識地面對可能導致了癥狀的痛苦問題。換句話說，病人被迫要用很多嚴重的精神折磨去交換這些優先的癥狀，而這些精神折磨本是他通過更容易接受的軀體折磨而逃避了的。」[5]這段話寫於1955年，時至今日，類似的情形沒有得以絲毫改善，甚至愈演愈烈。前國際巴林特聯盟主席Otten常常捫心自問：「對那些我已經解決了其軀體癥狀的病人，我能給予他們什麼？」[4]

巴林特先生以小組討論的方式在對全科醫生進行精神分析臨床督導過程中，以生物心理社會醫學模式下應用精神分析的眼光去理解疾病的發生、發展，提出許多心身醫學方面的重要觀點。這一討論過程逐漸固定，創建了一種特殊的培訓模式——巴林特小組。1957年他的經典著作《The Doctor，His Patient and the Illness》發表，這本書後來被贊「改變了英國醫學面貌」。此書通過提供28個生動而細緻的案例來指導全科醫生如何進行有效的精神分析治療，代表性地印證了他所強調的醫患關係和治療技術。因此巴林特小組已成為醫學領域中寶貴的文化遺產。也正如巴林特所說「巴林特小組架起橋樑，將精神分析和動力學思維當作和生物學一樣重要的基礎整合進入醫生培訓中。」

1.2發展

巴林特先生以其極具創造性的精神分析理論和治療技術，引領了精神分析治療領域的一場新運動——國際巴林特運動。歐洲許多國家都紛紛組建了巴林特協會，其任務是傳播醫患關係的重要性和心理知識的必要性。1975年成立了國際巴林特聯盟（IBF），從組織機構上確立了巴林特及巴林特小組活動的國際地位和影響力，確保了巴林特運動與研究的國際交流與合作得以順利有序地開展。其中德國可能是世界上巴林特運動開展得最為成功的國家。2005年~2008年上海同濟大學和德國弗萊堡大學心身醫學科聯合開展了「Asia-Link」國際心身醫學合作培訓項目，由此巴林特小組這一工作方法在中國落地生根[6]。近年來，通過復旦大學附屬中山醫院、上海精神衛生中心、北京協和醫院、廣東精神衛生中心等單位舉辦培訓，並開展相關科研活動，同時把傳統價值觀整合到現代醫學中，巴林特小組迅速在中國擴大了影響[7-9]。2011年中國巴林特聯盟正式成立，其宗旨：推進和發展巴林特小組活動，提高廣大臨床工作者的自我服務能力。並於2012年以國家成員身份正式加入IBF。

2巴林特小組的工作方法

2.1基本理論

巴林特小組的基本理論是「the doctor,drug」，也就是說醫生對患者的傾聽和關心可以起到類似藥物的作用。協和醫院魏鏡教授對這句話有更為升華的體會：「醫生開給患者的第一種葯是自己。」巴林特先生說「醫生最通常所使用的方子，並不是醫療或是藥物起決定作用，而是醫生在寫它時的方式方法，帶給醫學的整個氣氛」。所以說「醫生-葯」的隱喻，即患者不僅僅對藥物做出反應，還對醫生本人、對醫生所提供的氛圍，以及醫患溝通的意義都做出反應。同樣，醫生的反應既可能是造成醫患溝通困難的原因，也可能是患者獲得信息的重要來源[4]。所以簡而言之，巴林特小組就是研究「醫生的藥理學」的小組方式，包括「醫生的作用以及一些不想要的作用」（Balint，1957）。

2.2設置和操作

一個巴林特小組有8個~12個成員組成，組長是由有巴林特小組經驗的醫師擔任。他熟悉小組進程，勝任小組督導，並將醫患關係的基本假設付諸實施。小組定期規律會面，所有參與者坐成一圈，每次活動討論1個案例，大約持續一個半小時。整個過程深入探索醫患關係層面被忽視的部分，促進對醫患關係更深入的理解和思考。討論的案例由組長邀請，在小組中自發產生。通常是那些令醫生有著強烈感受的患者或醫患情境，諸如沮喪、煩躁、困惑、絕望、痛苦、憤怒、怨恨、內疚、無助等；我們害怕去見的，或者已經離開卻讓我們感到尚未完結，或對其無能為力的患者；令人難以入眠的患者；或者被我們「帶回家」的患者。

巴林特小組工作流程：第一步：由組長強調小組的基本原則：保密、界限、負責、守時。然後詢問小組成員誰願意敘述1個自己在臨床工作中與患者之間溝通互動的案例，若有多名組員要求發言，分別簡介自己的案例並由全體組員舉手表決；第二步：由提供案例的組員描述與該患者的溝通過程、存在的問題及困擾，報告完畢，其他成員可以詢問他們希望了解的相關細節問題，不闡述自己主觀的推測、判斷或想像，不作解釋或建議，由案例報告者根據實際情況予以回答；第三步：經過安靜思考片刻後，小組成員自由闡述自己的內心衝動、軀體感覺和感受想像，以及在討論過程中的想法改變，這個環節中任何想法及想像都會是有幫助的。該階段案例提供者保持沉默，專心聆聽和進行反思而不作發言或反饋；第四步：邀請案例報告者回來並予以反饋，根據所有成員的發言重新認識之前沒有發現的問題，總結對自己觸動最大的發言；最後由組長總結，結束本工作流程，並致謝案例報告者[10]。

小組實踐中「思考活躍自由」地開展討論，多維度、多視角地觀察問題所在，增加醫生的自我覺察能力，幫助他知曉自己的態度，並促使其改變。醫生的思想、感覺和軀體感覺藉助巴林特小組進行關係分析和平行呈現，報告者也得到一種新的觀念和方式，因此盲點被照亮，困難的交往模式被澄清[11]。

2.3巴林特小組組長的要求

研究發現：專業的組長培訓能夠提高臨床醫生帶領巴林特小組工作的能力；精神/心理專業背景和非精神/心理專業背景的醫療工作者都具有良好的巴林特小組組長潛能[12]。IBF對組長的要求是：（1）應具備適當的基礎培訓；（2）應有之前參加巴林特小組的經驗；（3）組長應和有資質的組長一起工作過足夠長的時間；（4）應對醫患關係有理解；（5）應接受適當的督導鼓勵參與者開放和自由地表達想法、感受和疑惑。巴林特小組的組長需要創造一個安全和自由的環境，通過建立並維護小組規則，全面構建並掌控小組，聚焦於醫患關係，而不是尋求方案。創造一個學習的環境，而不是說教式教學。組長人格方面要靈活、具有好奇心、容忍不確定性，對報告者和患者都能共情，有能力塑造小組的行為。通過適當澄清，以「稜鏡效應」聯結成員的相互作用，形成系統的觀點。

2.4巴林特小組的實質

巴林特小組專註於醫患關係，注重提高醫護人員傾聽和共情能力[13]。它的實質是認知與情感的學習。小組討論最終目的是為醫生創造了一個持續的學習環境，讓他們有機會通過反覆的探索和驗證來獲得新的認知，在醫患關係中理解患者內心感受，認識患者疾病的精神心理的方面，發展和鞏固正確的心身醫學基本技能，從而促使其更精確、更能共情地理解醫患關係和難以相處的患者，並為他們提供有效的支持。

2.5「金魚缸」和雕塑

「金魚缸」作為一種在大的團體中呈現巴林特小組活動的方式，主要用於對巴林特小組的操作過程進行示範、學習和觀摩。內組成員對案例進行工作，外組成員感受內組氛圍，並有自己的寶貴體驗。而通過雕塑技術這樣一種非語言形式的系統性視角，通過情緒體驗從而更好地理解形成關係的動力，也能感知到可能的解決方案的線索，促進參與者體會到情緒、想像和共情。

3巴林特小組的心身醫學意義

「一直以來，醫生只是根據其對患者病情的判定來決定診斷和治療，患者有時僅僅被視為一個醫療的對象。長此以往，這必然引起不滿和失望。患者的需要可能並未用語言表達出來，這需要醫生必須通過觀察研究，甚至憑直覺來發覺。要滿足這類患者並不意味著僅僅滿足病人表達出來的願望，而是要實現更深層的，通常是無意識的需要，對這類需要的闡釋需要複雜而精湛的技術。而探討這些需要和滿足的醫學正是『以病人為中心的醫學』，這一術語由Michael Balint所創。」（Phillip Hopkins,1972）。

然而巴林特則說：「總的來說，醫生更願意使用從他們的會診老師那裡學到的標籤去診斷軀體疾病，而不願去診斷整個人格層面的問題。正如我們已知的，這一現象的原因有數個。首先，確實沒有一套可用的術語來描述非精神病性患者的人格問題；實踐中可用的寥寥可數，例如歇斯底里、強迫、神經症、焦慮、抑鬱等。得到這一類診斷幾乎不需要任何專業技巧。真正的診斷可直接將醫生導向一個或多或少的合理治療，但人格問題的診斷幾乎未能有此作用。另外，還有這樣的信念（常常也並非無理）：軀體疾病比人格問題更重要。」[5]

同樣如此，在當代的中國，隨著社會的進步和法治的健全，患者的自我保護意識逐漸增強，對健康的要求也不斷提高。但中國特殊的文化傳統和歷史背景下，中國人在面對巨大的精神心理困難甚至創傷時，不願意麵對和接受，往往以軀體癥狀的方式所呈現[14]，即軀體化。在每種疾病中，病人的軀體、精神和社會問題都是交織在一起的，心血管疾病也不例外。隨著眾多高新技術的引入，心血管疾病有了革命性的治療進步，但患者就醫的思維模式卻融入了更多的精神心理因素及對環境要求的主動行為。因此，心血管疾病伴發的心身障礙已成為當今困惑心血管醫務人員最主要的問題。繼「雙心」醫學提出以後，諸多同道孜孜不倦、殫精竭慮，在醫療實踐中尊重個體的感受，尋求行之有效的干預技術來提高患者的生活質量[15]。但「雙心」醫學診治現狀依然不容樂觀，許多問題仍亟需解決。

為了突破學科發展瓶頸，從大健康、大臨床視野來完善「雙心」整體體系，在2016年第22屆中華醫學會心身醫學分會全國年會暨心身醫學國際論壇上，成立了中華醫學會心身醫學分會雙心協作學組。該學組通過搭建一個開放而多元的平台，「以患者為中心」進行診療實踐，更新診療思維模式，提高臨床實踐技巧，尤其是探索適合目前中國國情的「雙心」醫學發展模式，與患者建立一種和諧的相互依賴的平等關係，使患者在軀體和心理上得到全方位的關懷和治療，從而促使醫學更具人性化。也正如魏鏡教授所說：「在生物醫學如此發達的今天，我們比以往任何時候都需要心身醫學為病人帶來人性的力量和仁心的溫暖。」[16]

巴林特小組則將作為心血管醫務人員心身醫學基本技能的重要課程，對心理和軀體疾病予以共同關注，彌合裂痕，應對挑戰。倡導人文關懷，推動醫學整合，強調以人為本，堅持心身合一，所以這種醫患之間的互動作用對治療的成功具有無可估量的價值。我們也通過分析性思考的方法給複雜帶去反思，給互動帶去樂趣，通過引向以病人為中心的心身思考，從而走向更願意關注患者心身健康的良性循環中去[17]。

參考文獻

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來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《醫學與哲學》2017年第38卷第3B期（總第569期），第19-21,38頁，轉載請標明出處！

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