湘雅三醫院：國內機器人手術新標杆

湘雅三醫院全景

機器人手術場景

醫生操作手術機器人

湘雅三醫院現任領導班子

2017湘雅機器人手術國際會議代表合影

前言：2010年7月1日，以羅愛靜為黨委書記、陳方平為院長的中南大學湘雅三醫院領導班子組建，不久後班子形成共識：作為醫療衛生行業國家隊中的「後來者」，不能走「先行者」的老路，跟在「先行者」後面一步一步地爬行，必須打破常規，走「差異化發展，特色化趕超」之路。在醫療技術、服務流程、診療設備同質化的現實情況下，醫院靠什麼在新一輪競爭中脫穎而出？靠創新，靠特色。創新成為了醫院跨越發展的強力「引擎」，特色鍛造了醫院核心競爭力。湘雅三醫院在國內醫療機構中唯一同時擁有進口「達芬奇」機器人和國產「妙手」機器人，成為了全國醫療衛生行業一道光彩奪目的風景。

吳希林 梁國清 余希 蔣凱

外科手術經歷了由傳統開放手術到腹腔鏡手術的變革，手術機器人的問世，標誌著外科術式的「第三次革命」。如今，機器人手術正成為中南大學湘雅三醫院手術室里的日常場景。

湘雅三醫院院長陳方平介紹，自2015年10月15日開展湖南省內首例「達芬奇」機器人手術以來，截至2017年4月25日，共成功開展「達芬奇」機器人手術870例，總數居同期國內醫療機構前列。目前，醫院共有13人取得「達芬奇」機器人手術資質。同時，湘雅三醫院是國內唯一一家同時擁有進口「達芬奇」機器人和國產「妙手」機器人的醫療機構。

2017年4月20—21日，中南大學湘雅三醫院和中南大學手術機器人研究所聯合主辦「2017湘雅機器人手術國際會議」，來自美國南加州大學Keck醫學院的Huiwen Xie教授、韓國延世大學的Koon Ho Rha教授等6位國外專家，以及國內知名大學和醫院的30餘位專家共同探討手術機器人臨床應用最新進展，推動我國機器人手術的臨床應用與研究發展。

美國醫學科學院院士、2016年度中國政府「友誼獎」獲得者Timothy R. Billiar親臨祝賀，他說：「機器人手術是外科學領域一項令人興奮的關鍵技術，中南大學湘雅三醫院在機器人手術領域取得引人矚目的可喜成績，相信這項技術將造福湖南省乃至整個中部地區更多的百姓。」

1 開啟湖南外科「機器人手術」時代

2006年，我國引進第一台「達芬奇」手術機器人系統，11年來，我國共有63台「達芬奇」，普通外科、泌尿外科、心外科、胸外科、婦科等多個領域的高難度手術的重擔，正逐步落到這個機器人身上。

雖然叫「機器人」，但它長得並不像一個「人」，而是由醫生控制台、床旁機械臂系統及成像系統3個部分組成。

醫生控制台遠離患者所處的無菌區域，主刀醫生只需坐在控制台上，通過雙手和雙腳來控制器械和高清攝像頭，完成一系列的手術操作。床旁機械臂系統位於患者床邊，裝有攝像頭和其他外科工具的機械臂，深入患者身上幾個1厘米大小的洞口，根據醫生髮出的指示，實施切斷、止血及縫合等動作。成像系統為高解析度3D鏡頭，10倍以上的放大倍率，提供給手術者比開放手術更為清晰精確的視野。

2015年10月15日，湘雅三醫院開展湖南省內首例「達芬奇」機器人手術，開啟湖南外科「機器人手術」時代。因為手術效果更好，病人生活質量更高，機器人手術已成為越來越多患者的選擇。2017年3月份，湘雅三醫院完成機器人手術量位居全國第五。「達芬奇」最忙的時候，一天做9台手術。有數據顯示，接受機器人手術的患者，平均住院日可減少3天左右。

2 婦科機器人手術量穩居全國第一

32歲的劉女士，自2003年早孕人流術後至今，一直沒有實現當媽媽的願望。當她正在準備做試管嬰兒時，檢查發現患上了宮頸癌Ia2期。按照常規手術，必須實施次廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術。

當拿到確診結果時，劉女士茫然無助的眼神定格在那彷彿凝固的空氣里！眼看著要失去孕育新生命的子宮，一股無以言狀的悲傷湧上她的心頭。她不顧一切也想要保留生育功能。為了幫助劉女士實現當媽媽的願望，婦產科主任薛敏教授決定為劉女士實施保留生育功能的手術。薛教授和「達芬奇」助手一起，成功完成次廣泛宮頸切除及盆腔淋巴結清掃術。劉女士孕育生命的搖籃保住了。當得知手術成功，手術室外等候區的家屬們感動得熱淚盈眶！

近年來，隨著子宮頸癌篩查技術和腫瘤治療技術的發展，早期子宮頸癌患者數量增加，因而有更多的年輕患者有保留生育功能的需求。經驗顯示，「達芬奇」機器人手術系統具有手術操作精細、準確、出血量少、恢復快等優點，為早期子宮頸癌患者保留生育功能提供了一個全新的選擇。

「相比傳統腹腔鏡，機器人器械有7個方位、可540°旋轉，比人的手靈活，而且小巧，濾除了人手顫動，特別適合在盆腔等狹小的空間內進行複雜的操作。比如做保留子宮的宮頸癌廣泛切除時，由於必須進行盆腔的深部操作，機器人手術具有很大的優勢。」薛敏教授介紹，通過控制台3D影像使手術視野更清晰，就像是真的鑽進了病人肚子里一樣，而且能將視野放大 10倍以上，在分離血管及血管旁組織時，看得清清楚楚，手術操作的精細和準確度更高、創傷小。

迄今為止，薛敏教授已順利完成了全子宮切除術、宮頸癌根治術、內膜癌、卵巢癌、外陰癌、盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術等高難度機器人手術。目前，婦科累計完成機器人手術734例，穩居同期婦科全國第一，該科共有5位醫生取得開展機器人手術資質。

大多數子宮內膜癌患者比較肥胖，開腹手術術後切口感染風險大，也是傳統腹腔鏡手術的一種不利因素。不管採取開腹手術還是傳統腹腔鏡手術，對瘦的患者進行全子宮切除、盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃等操作時，比胖的患者容易。而採用機器人方式，術者坐在控制台前進行手術，患者的胖瘦不給醫生的操作帶來影響。且內膜癌患者由於肥胖有足夠的空間放置機械臂，不至於機械臂之間發生碰撞。

國外曾報道了機器人、傳統腹腔鏡與開腹3種術式治療子宮內膜癌的比較研究：機器人組患者的體重指數比傳統腹腔鏡組高，機器人組的淋巴結清掃數最多，住院時間最短，失血量最少，併發症最少。

薛敏教授介紹，機器人手術系統突破了腹腔鏡下某些視野盲角、操作死角的局限性，分離、止血、縫扎更得心應手。而且它的三維視野及位置轉換面更具優勢，視野清晰、操作靈活、精細、穩定的基本條件，清晰觀察到血管走形、淋巴脂肪組織和血管、尿管等的位置關係，完成早期卵巢癌分期手術也是可行的。

3 複雜手術由機器人「接手」

來自隆回縣的63歲女性患者田某，20年前就曾做過胃穿孔修補術，2012年4月25日又做了腎結石手術，這次因為大便出血，於2016年2月21日求治於湘雅三醫院。診斷結果為：低位直腸惡性腫瘤，同時合并有附件區囊腫。

由於這個腫瘤距離肛門不到5厘米，保留肛門的難度非常大，常規的開刀手術難以完成，通常是需要在腹部做個人工肛門，大便會從這個人工肛門排出，而且這個人工肛門會在術後終其一生掛在肚子上。一想到從此以後每天都從肚子上拉大便，生活多麼不便啊。家屬及病人強烈要求手術並保留肛門。

「機器人手術在低位直腸腫瘤病人保留肛門手術中優勢非常明顯，低位保肛成功率極大提高。」湘雅三醫院副院長朱曬紅教授介紹，考慮病人合并有婦科疾病，決定兩個手術一起做，為此聯合婦科薛敏教授共同完成手術，為其量身制定手術方案。

其實，在此之前，朱曬紅教授已經使用「達芬奇」為多個病人成功實施了遠端胃切除、淋巴結清掃和保留肛門的低位直腸癌根治術。機器人手術創傷小，術後恢復快，同時淋巴清掃更徹底，術後複發率更低。尤其對於低位直腸癌患者而言，由於腫瘤位置低，常規手術保留肛門難度大，而藉助手術機器人的精準操作，既能完全切除腫瘤，又保留了肛門，提高了患者術後生存時間及生活質量。

這位患者同時合并了婦科附件區囊腫，需兩科通力合作共同完成手術。傳統的多科室聯合手術，消耗大、失血多、時間長，對麻醉、備血，醫生體力、技術，患者的身體承受能力，都有嚴苛的要求。術後患者的恢復更是一個漫長而艱苦的過程。

而機器人手術方案在此患者的手術中優勢不言而喻。機器人手術具有在狹小空間可靈活操作的特性，術中操作快、失血少、患者消耗少，術後就恢復快，生存質量就必定高。

手術如期安排，首先是薛敏教授熟練地完成了婦科方面的手術，接下來是朱曬紅教授充分利用了機器人手術的優勢，成功地為患者保留了肛門。術後病人康復非常順利，不到一周就出院了。

「螺螄殼裡做道場」是「達芬奇」的拿手好戲。目前，湘雅三醫院機器人手術已經運用於婦科、泌尿外科、普通外科、心胸外科等複雜手術。據了解，泌尿外科中的前列腺癌根治術、膀胱癌根治術95%以上都是由「達芬奇」操刀。而且，絕大多數病人不需要輸血，能更好地保護周圍臟器，住院時間也相對縮短了。

「前列腺的位置位於盆腔最底部，傳統腹腔鏡難以深入，而『達芬奇』機器人擁有7個自由角度的機器腕，可放大10到15倍的三維高清雙鏡頭，很適合在狹小的空間中工作，因此在泌尿外科手術上佔有許多優勢。」泌尿外科主任何樂業教授介紹。

比如像前列腺癌根治術，機器人機械臂操作靈巧穩定，視野真實清晰，在手術中，如髮絲般精細的性神經隱藏在盆腔深處，而機器人靈巧的「手」極大減少了「誤傷」，讓神經、血管的保留成為可能。同時，在結紮背深靜脈叢和吻合尿道等步驟上可輕鬆實現多方向縫合，患者術後發生尿失禁等併發症的幾率減小。

目前，該院大部分前列腺癌根治術、膀胱癌根治術、腎臟部分切除術都是藉助「達芬奇」完成的，其中前列腺癌根治術佔90%以上。因為創傷較小，操作精確，用「達芬奇」做手術，絕大多數病人不需要輸血，能更好地保護周圍臟器，住院時間也相對縮短了。

普外科余梟教授介紹，「達芬奇」突破了人眼和人手的局限，幫助醫生完成原來不可能完成的一些手術。

83歲的周爺爺來自永州，2016年12月中旬，被診斷為「十二指腸乳頭癌合并十二指腸梗阻、乳頭出血」。考慮到患者年齡大，心肺功能和營養狀態較差，家屬入院前求助於省內外多家大型醫院，得到的答覆均為「不建議手術」，因為傳統的開腹手術切口大、創傷也大，加之患者基礎條件較差，術後恢復希望較小。

患者家屬手術願望強烈，抱著最後一線希望，慕名來到湘雅三醫院。普外科余梟教授、汪長發和孫吉春主治醫師團隊接診病人後，組織相關專科專家進行術前會診討論後，制訂了機器人輔助下胰十二指腸切除術手術方案，手術進行順利，全程僅用不到4小時。

術後第二天，患者就能在床上進行一些活動，康復速度和效果遠遠勝出預期，病人和家屬笑著對手術團隊豎起了大拇指。

4 領銜研發國產手術機器人

美國南加州大學凱克醫學中心醫學博士辛哈說：「手術機器人的前景非常廣闊，但是現在機器人的尺寸還是有點大，所以將來還要縮小尺寸，將來也會有更多公司研發生產手術機器人。我知道中國也有在研發手術機器人的公司，把研發成果運用於臨床，將會降低機器人手術成本，造福更多百姓。」

「其實，『達芬奇』幾乎能參與所有外科手術，但目前主要應用於腫瘤切除。」朱曬紅教授介紹，究其原因，主要是設備和耗材價格高，普通患者難以承受。

為了打破國外手術機器人技術在全球的壟斷局面，從2008年開始，我國開始了一條手術機器人自主創新的道路。朱曬紅介紹，由中南大學聯合天津大學及其他科研單位研發的低成本、緊湊的新型微創手術機器人「妙手」已經在湘雅三醫院完成了胃穿孔修補術、闌尾切除術、膽囊切除術等8例臨床手術，患者術後情況良好。也驗證了國產手術機器人臨床應用的安全性及服役有效性。

朱曬紅透露，新一代國產手術機器人去年已經完成動物試驗，現在進入臨床試驗階段，隨著不斷優化升級，目前已在機械功能上與國外同類裝備水平相當。例如，國產機器人系統運用直觀運動控制，通過動作映射完成對從操作臂的控制，完成「眼—手」操作，手術視野與開放手術一致，保證了「眼—手」協調；精巧的手術器械可以模仿人手腕的靈活操作，同時濾出不必要的顫動，可將人手的動作按比例縮小，所以手術器械完全達到甚至超越了人手的靈活度和精確度。

雖然「妙手」與「達芬奇」同為主—從式操作模式，然而「妙手」獨特、新穎的設計使得國產手術機器人使用更加容易、佔用空間更小、醫療成本更低。據了解，為了保障手術安全，「妙手」有周密的安全設計和實時監控系統。不過，在視覺差距、能量平台等方面，「妙手」還需要進一步優化。

朱曬紅認為，這是醫學和工學的完美結合，該手術機器人的主要硬體、軟體、材料和系統設計等均為我國自主研製，具備自主知識產權，將打破國外手術機器人技術在全球的壟斷局面。

朱曬紅介紹，國產手術機器人已經納入國家科技計劃，力爭5年內實現產業化。機器人手術系統將成為未來微創外科手術的主要潮流，隨著科技的進步和發展，醫院還將引入監護機器人、診斷機器人等輔助設備，更好地服務患者，減輕醫務人員工作強度。

(本版圖片均由謝卓、曾賽男提供)

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