辛溫蠲飲 苦寒泄肺——治療慢性支氣管炎、肺原性心臟病經驗

（一）外邪引動伏飲，小青龍湯變法裘氏認為，慢性支氣管炎的基本病機是「外邪引動伏飲」。飲為陰邪，性質屬寒；外邪入里易化熱，故本病表現為外邪與伏邪膠結，寒飲與痰熱混雜。病變遷延，久咳肺氣漸虛，故又有虛實相夾的情況。至於病變部位，裘氏欣賞陳修園「咳嗽不止於肺，而亦不離於肺」的觀點。脾虛生痰、腎虛泛飲、木火刑金，均可波及肺，但當慢性支氣管炎發展到肺原性心臟病時，病變就由肺波及心、脾、腎、肝等臟。

慢性支氣管炎的主症是：咳、痰、喘三症，如演變至「肺心病」時，則伴見浮腫、心悸等。病機的中心環節是「痰」和「氣」。痰滯氣道則咳、則喘，痰飲泛濫則腫、則悸；肺主氣，肺氣壅滿、上逆，也可致咳、致喘，肺氣虛弱亦能出現虛喘；氣虛津化為痰，則痰益甚，兩者可互為因果。

鑒此，治療之法，主要是化痰飲、調肺氣。治痰飲之法，仲景早有「當以溫葯和之」的明訓；治氣之法，《顧氏醫鏡》有「一曰補氣，二曰降氣，三曰破氣」的記載。裘氏根據上述認識，主張辛溫蠲飲，苦寒泄肺為大法。「肺欲辛」，辛能散邪結，溫可化痰飲；苦能降上逆之肺氣，亦可清內蘊之痰熱。裘氏常用小青龍湯變法，藥用麻黃、桂枝、細辛、乾薑、龍膽草、黃芩、甘草、五味子（或訶子）、桃杏仁、制半夏、紫菀、前胡、枳殼（或枳實）等。方中麻桂疏解表邪；細辛，既可表散風寒，又能內化寒飲，並有止嗽之功，一葯三用，其功頗宏。《長沙葯解》雲其能「斂降沖逆而止咳，驅寒濕而盪濁，最清氣道，兼通水源，溫燥開通，利肺胃之壅阻……專止咳嗽」，其與五味子配伍，一散一收，既收斂耗散之肺氣，又不致礙邪；乾薑，為溫化寒飲之良藥，「同五味則通肺氣而治寒嗽」（《本草求真》）；龍膽草、黃芩苦寒，降肺氣，清痰熱，其與細辛、乾薑相伍，寒溫並用，相激相成，為裘氏慣用的配伍方法，對「慢支」寒熱兼夾之證頗為的對；尤其甘草一味，書皆雲其有調和諸葯之功，裘氏認為甘草是一味極良好的止咳藥，即使胸滿痰涌之證，但用無防。《湯液本草》說得好：「中不滿而用甘為之補，中滿者用甘為之泄，此升降浮沉也」；枳殼（實）利氣寬胸，古賢所謂「治痰先理氣」是也；余葯為化痰止咳之品。全方清肺與溫化合用，辛散與酸收並投，化痰與順氣兼顧，對慢性支氣管炎的病機頗為切合，故有較好療效。應用時，如氣喘較劇，加葶藶子、馬兜鈴、蘇子；痰多加竹瀝、南星；肢體浮腫加豬茯苓、車前子；氣虛加參、芪；腎虛加補骨脂、巴戟天，等等。

（二）陰虛濕痰內盛，徑用金水六君慢性支氣管炎患者中，老年人為數不少，俗稱「老慢支」。對這類病者，在採用常規方葯不效的情況下，裘氏每採用景岳金水六君煎化裁，作為「法外之法」，常能收到意外療效。此方原治「肺腎虛寒，水泛為痰，或年邁陰虛血氣不足，外受風寒咳嗽嘔惡多痰喘急等證」，雲其有「神效」。但陳修園在《景岳新方砭》中，曾對此方中甘柔滋膩的歸、地與燥濕化痰的二陳湯配伍作過激烈抨擊。裘氏初亦同意修園之說，以後在長期臨床躬身實踐中體會到，此方對久咳久喘或老年肺腎虛弱，痰濕內盛者，頗為適宜。辨證中痰濕為標，肺腎陰血不足為本，臨床注意患者除咳嗽、喘逆、痰多症外，還有面容憔悴、精神疲乏、舌苔花剝或伴有膩苔等癥狀。具體應用時還應隨機加減，如痰濕盛而氣機停滯見胸脅不快者，加白芥子、枳殼；大便不實者，加山藥、白朮；咳嗽不愈，加細辛、前胡；兼表邪寒熱者，加柴胡；肺熱者，加黃芩、魚腥草等。

裘氏認為，陳修園所說的「燥濕二氣，若冰炭之反」，不能成為我們組方遣葯的桎梏。在歷代名方中類似的配合不勝枚舉。如仲景方竹葉石膏湯及麥門冬湯中，均用麥冬和半夏相伍，一以潤燥，一以降逆，各盡所用；《普濟方》中以蒼朮配合熟地為丸，「補虛明目，健骨和血」；《濟生拔萃方》載黑地黃丸，以蒼朮、熟地，加炮姜，治男婦面無血色，食少嗜卧等。以上均用一潤一燥，相反相成。金水六君煎中用熟地、當歸滋養陰血治其本，二陳湯化飲除痰治其標，標本兼治，寓意深刻。裘氏說，立方遣葯不要囿於名義上的燥濕不同性，問題的實質是，在臨床上確實存在某些「老慢支」，既有陰血虧虛的一面，又有痰濕內盛的一面，「有是症，用是葯」，運用此方確有療效。至於配伍上的理論問題，還是少一點條條框框為好，一切應以實踐為依據。

（三）陽虛水泛，取意真武慢性支氣管炎久經遷延，經過肺氣腫而變生肺原性心臟病，可見氣急喘促、心悸、唇甲紫紺、頸靜脈怒張、足跗腫脹等臨床表現。此時病機具有以下特點：

（１）病變由實變虛，或以虛為主，虛實相夾，其中以陽虛水泛為主要特徵。此由「慢支」纏綿，外邪、伏飲久戀不去，肺脾腎功能漸趨虛衰。肺虛則津液失布，脾虛則水谷無以化生精微，腎虛水液不得蒸化，反而滋生痰濁飲邪。又因肺氣虛弱，氣虛不能抵禦外邪，外邪戀肺，喘咳反覆發作，復可加重肺脾腎精氣虛怯。

（２）病變由氣分波及血分，出現唇甲紫鉗的瘀血癥狀。此由肺氣虛而氣不帥血，心陽虛不能溫運血脈，寒邪凝滯，阻遏營血，則血脈郁滯所致。

（３）病位由肺累及脾、腎、肝、心、三焦等。脾腎不足，谷不化精，精反化水，水飲泛濫，凌心射肺；腎虛不能納氣，加劇喘促；心陽不振，神氣弛緩，精神消索，心脈痹阻則心悸不寧，紫紺時現；「久咳不已，三焦受之」。三焦總司一身之氣化，為津液運行的道路。三焦氣化失司，則飲邪泛濫成腫脹、腹滿；肝為藏血之體，「肺心病」後期由肝血不能濡養筋脈而出現抽搐，等等。

要之，由「慢支」發展至「肺心病」，其基本病機是：肺心脾腎陽氣虛乏，伴見飲停、血瘀，部分患者可出現風動之證。也有一些患者因寒痰留滯，郁而化熱，或風熱引動痰飲，痰熱相搏，傷及陰分者。

基於以上認識，裘氏常用真武湯法變通，藥用：熟附子、乾薑、豬茯苓、白朮、白芍、葶藶子、細辛、麻黃、五味子、黃芪、桃杏仁、大棗等。上方由真武湯、葶藶大棗瀉肺湯、麻黃附子細辛湯等三方相合而成。真武湯主治「有水氣，中外皆虛寒之病」（《醫宗金鑒》），為「鎮水」良方。方中生薑易乾薑，意在配合附子振奮脾腎心陽，並促進氣化水飲；且乾薑與細辛、五味子相配寓有深意，《金匱·痰飲咳嗽病脈證治》有治療痰飲的苓甘五味姜辛湯等四方，其組方核心就是乾薑、細辛、五味子三味。陳修園也認為此三味是小青龍湯方的重要組合，《醫學三字經·咳嗽》說：

「《金匱》治痰飲咳嗽不外小青龍湯加減，方中諸味皆可去取，唯細辛、乾薑、五味不肯輕去……學者不可不深思其故也。」裘氏認為三味相伍，有蠲飲、斂肺、止咳之功。葶藶、大棗，瀉肺氣壅閉，以消痰飲。麻黃附子細辛湯，外散表寒，內溫少陰虛寒；且此三味均屬辛葯，「辛走氣」，有「開腠理，致津液，通氣」之功，有助於水液氣化，其中麻黃合葶藶子，平喘之功益彰。黃芪用量宜大，可在３０～６０克之間，大補肺氣，令「大氣一轉，其氣乃散」。《本經疏證》亦載其能「浚三焦之根，利營衛之氣，故凡營衛間阻滯，無不盡通，所謂源清流自潔也。」桃仁既可活血行瘀，又合杏仁共化痰濁。全方補氣溫陽，化飲利水，降逆平喘，對肺原性心臟病出現慢性心衰者，有一定療效。若氣虛甚加人蔘；瘀阻明顯加丹參、紅花；寒痰留滯，郁而化熱，加黃芩、生石膏、桑白皮；腎虛納氣不足，加補骨脂、沉香；心陽不振，加桂枝，等等。

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