尿血問題真不少：鏡下血尿和尿潛血

尿血問題真不少：鏡下血尿和尿潛血

由前節《什麼是血尿》，我們了解了一些血尿相關內容，也知道了有一種血尿是肉眼不能分辨的，稱為鏡下血尿，而且在門診還經常見到一種稱為尿潛血或尿隱血的稱謂。在本節，張弋醫生（微信公眾號：eric_zhang2001）為您介紹。

鏡下血尿

鏡下血尿雖然肉眼看不到，卻不一定沒有問題。首先要了解是癥狀性的還是無癥狀性的。

有癥狀性鏡下血尿：一般會有潛在問題；癥狀多不典型，如發熱、乏力；癥狀往往是診斷導向性的，如腹痛（結石）、浮腫（腎病）、少尿（急性腎炎）。

無癥狀性鏡下血尿：很少合并明顯腎臟疾病，常為一過性的；簡單做一下除外性檢查，不必過於複雜的檢查，密切地隨訪觀察卻有必要。鏡下血尿在腎病中不少見。

病人的家族病史對於分層分析鏡下血尿病人很重要：是否家族性血尿或腎病損害病史?是否家族性聽力或視力異常病史？注意是否合并蛋白尿，即使沒有任何其他癥狀，鏡下血尿合并蛋白尿要引起對腎小球的關注。

導致鏡下血尿的可能原因：

張弋醫生習慣把血尿分為外科性和內科性，所謂外科性血尿主要是發生在尿路的病變，比如腎結石、感染、腫瘤、先天畸形等因素。內科性血尿則發生在腎臟實質內部，即腎單位中的腎小球。鏡下血尿在外科性疾病中少，而內科性因素更多，比如高強度鍛煉（可能是與運動外傷或紅細胞破裂）、藥物（阿司匹林、青黴素、肝素等，可導致血尿）、尿路感染（感染髮生可以引發尿路炎症，粘膜充血或出血，而且還可能有發熱、腰痛等）、遺傳疾病（如多囊腎、鐮刀形貧血和阿伯特綜合征- Alport：腎小球腎炎、腎衰、聽力喪失等）、急慢性腎小球腎炎等。

血尿治療

與外科性血尿同樣，治療內科性血尿也要針對病因。如果是過度鍛煉，休息而無需特殊治療，血尿一般幾天就好；如果是尿路感染，選擇抗生素治療；如果是藥物原因，病人需要馬上停用。注意：如果發生血尿，儘力找到血尿原因並及早治療是關鍵。

一項鏡下血尿的研究

對於老年朋友，近期明顯肉眼血尿是尿路腫瘤的強烈提示。無痛肉眼血尿+大於50歲，尿路惡性腫瘤可能性為16.3%。無痛血尿其他高危因素為男性、吸煙等。

現行美國醫療組織的建議：尿內紅細胞每高倍視野大於3個、年齡大於35歲的人都應該啟動包括膀胱鏡、CT等全面檢查以除外惡性腫瘤可能。這裡對於血尿和年齡的定義非常寬泛！當然納入更大範圍可以避免漏診，但囊括侵入性檢查利弊如何權衡呢？

鏡下血尿是個非常不可靠的預測指標，總體成年人群中並不少見，但尿路惡性腫瘤中並不多見。近期發現（2013年）在兩年內鏡下血尿病人尿路腫瘤的發生率為0.43%，泌尿專業機構診斷指南對於確認這些潛在病人還不滿意。因此，試圖尋找其他更加可靠的標準，研究者應用美國「Kaiser Permanente"s」全面電子健康資料庫對鏡下血尿病人進行分析。「基於研究，小於50歲、沒有肉眼血尿病史的成年人發生尿路惡性腫瘤的幾率幾乎為零。50歲以下具有鏡下血尿、但沒有肉眼血尿的病人啟動全面檢查沒有明顯臨床獲益，因此應該避免射線輻和侵入性內鏡的檢查。」

我國已經開啟大數據時代，數據環境下計算的決策傾向呼之欲出。幾乎所有醫院都應用電子病歷記錄病人數據，健康體檢和保險機構也早就使用電子健康檔案。一旦數據系統的邊界打開，操作或運算系統會根據病人癥狀自動決策輔助，如鏡下血尿。如果現行的醫學建議不做修改，很多病人要接受全面的、包括侵入性的檢查。不過，醫學建議也是基於很多證據得出的，上面研究的科學性還有待進一步驗證，因此在病人看醫生的過程中會出現不同選擇也是正常的。

尿潛血

有人稱為尿隱血，也有人叫它為隱匿性血尿，在正規的尿常規檢查中以OB（occult blood）或BLO為代表。在門診，這樣的病人遇到了不少這樣的病人，往往是體檢尿常規報告OB+~++，然後由體檢機構建議來複診的。

既然談到血，是分為完整的紅細胞（紅血球）和紅細胞成分（血紅蛋白及其產物等）。在尿液試紙檢驗時都以OB陽性顯示，從+~++++，+號越多代表情況越重。在尿試紙檢驗陽性後，正規實驗室一般會再進行顯微鏡檢查，看看是不是有紅細胞，而且還要觀察紅細胞的形態。這些對於診斷非常有幫助。可是目前大多數的醫院或體檢機構以儀器來替代手工檢驗，因此在化驗報告時缺少鏡檢結果，對於臨床醫生判斷有一定的難度。

OB陽性在健康體檢人群中並不少見（2.8-16%），比蛋白尿陽性率要高2-3倍。女性更多見，可能是由於感染幾率高或月經血液污染尿液造成。具有系統性疾病的人群OB陽性也較高，如高血壓、糖尿病、痛風、自體免疫性疾病等。腎臟皮質病變（腎小球腎炎、腎病、腎細胞癌等）和尿路系統疾病（結石、感染、前列腺肥大、尿路上皮腫瘤等）也都是OB陽性的貢獻者，有時直接構成肉眼血尿。

另一類可以引起OB陽性的問題是血細胞或肌肉細胞內成分進入尿液引起的。

競技運動員高強度的訓練可以使血細胞擠入腎單位的濾過膜，發生破損而進入尿液，甚至有時紅細胞也會漏過去。

一些臨床急症發生急性溶血或肌肉溶解，大量紅細胞或肌細胞破裂後通過腎臟排出，可以導致包括急性腎衰等的嚴重情況。還有腫瘤放化療後，血液系統受到影響也可以導致OB陽性，甚至血尿。

不過，大多數的尿潛血陽性是沒有臨床意義的。但不容忽視的，在被告知OB陽性的人中，許多還是非常擔心的，適當的複檢和超聲等檢查以及心理疏導是有必要的。在健康人群體檢中發現的單純OB +絕大多數即使經過腎臟內科或泌尿外科檢查沒有病變。不過，具有高危因素的人群，如年齡大於40-50歲、具有系統性疾病、反覆性、吸煙等，即使沒有發現問題也建議3-6個月為周期複查。

以上內容是張弋醫生（微型公眾號：eric_zhang2001）為您編寫的，公眾號內有更多泌尿男科內容和互動。為了讓更多人了解知曉，請擴散。

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