重度妊高征、產婦死亡與醫療系統性差錯法律案例解讀

懷孕 04-30

本文是上海海上律師事務所劉曄律師處理過的一起重度妊高征、產婦死亡而引起醫療糾紛的案件，現授權第一婦產進行發布，希望能夠藉此讓各位老師避免出現此類情況。

作者：劉曄

單位：上海市海上律師事務所

重度妊高征、產婦死亡與醫療系統性差錯法律案例解讀

家屬通過朋友找到我時，產婦死亡已超過半年。之前，家屬與醫院已有多輪談判，未有結果。後來案子交到轄區醫調委，醫調委也組織了數輪談判，家屬甚至請了有相當地位的領導參與談判，但終未達成賠償協議。至於在談判之前，雙方是否有過激烈衝突，我沒有問過家屬，不得而知。

我分析了家屬帶來的病歷，認為產婦雖然系重度妊高征、高齡產婦，且系試管嬰兒，入院之時已存在凝血功能障礙、先兆子癇，死亡率較高，但醫方在病情判斷和處置方面確實存在過錯，在多輪談判陷入僵局、且家屬又不願放棄之時，訴諸法律是唯一可行辦法，決定接下這個案子。

下面是我根據醫院的原始病歷整理的診治概要：

2014年2月18日16：00，患者因「1胎0產，孕346/7周，產檢發現血壓增高23+周，頭暈，眼花、視物模糊1天」而入院待產。

據現病史記載：孕14周在醫方正規產檢，孕21+6周產檢發現血壓增高，血壓140/100mmhg,尿蛋白+，予拉貝洛爾50mg 3次/日，口服，血壓漸升高，改拉貝洛爾100mg ，TID，口服，自測血壓維持140-150/80-90mmhg。近兩周前出現雙下肢浮腫延及全身，卧床休息不緩解，血壓漸升高，今日出現頭暈，眼花，視物模糊，門診測血壓190/110mmhg，擬「子癇前期重度，孕34+6周」入院。入院當天19：00眼科會診，查眼底可視範圍視盤界欠清，黃斑水腫。

另根據產前複查記錄，查既往史，2月11日，自測血壓150/100，羊水指數12.3cm,雙頂8.5cm,股骨長6.4cm,腹圍29.5cm，胎盤位於後壁，二級。凝血時間18.2(正常14-21秒)，凝血酶原時間10.7(正常9.4-12.5秒)，纖維蛋白原3.98(正常2.00-4.00),部分凝血活酶24.5(正常20-40秒)，凝血酶原INR 0.90(正常0.8-1.15R)，D二聚0.94(正常0-0.5ug.ml)。

入院後，醫方給予患者硫酸鎂解痙，佩爾、硝苯定、拉貝洛爾降壓處理。

2月19日12：34病程記錄記載：血常規，血紅蛋白135g/L；

2月19日16：30病程記錄記載：視物模糊無好轉，即刻眼科會診示右視網膜剝離。血壓152/94mmhg。

2月19日19：42胎兒經剖宮產娩出，19：47胎盤娩出。

2月19日21：30、22：20、23：45，病程記錄均記載按壓宮底有出血，其中23：45記錄，血壓降至90/60mmhg；2月20日1：30病程記錄，血壓再降到89/58mmhg，按壓子宮有出血，心率83次/分。

2月20日2：59病程記錄，血壓89/58 mmhg，心率升至167/分，按壓宮底有出血，血常規回報，血紅蛋白僅76g/L。3：03分病程記錄記錄，按壓子宮有出血。

2月20日3：09分病程記錄記載，患者SPO2測不出。同一時刻的護理記錄有相同記載：氧飽和度未顯示。3：09分的病程記錄還記載，請內科、神經內科急會診。電話聯繫麻醉科急會診。

2月20日3：14分，也就是氧飽和度降為0之後過去了5分鐘，病程記錄記載，患者無應答，相應的護理記錄也記載患者呼之不應。繼續通知麻醉科。

2月20日3：20，患者氧飽和度降為0已過去11分鐘，患者已無自主呼吸，病程記錄的內容還是聯繫麻醉科，再次催促麻醉醫師儘快到場。

2月20日3：25，麻醉科到場開始氣管插管。此時離氧飽和度降至0已過去16分鐘。插管時血壓和心率急劇下降，很快血壓測不出，心率為0。

經心肺復甦、注射腎上腺素，3：56分心跳恢復124次/分，而血壓至4：21分才恢復為71/40mmhg。

以上，從3：25分至3：56分，患者心跳停止31分鐘；從3：25分至4：21分，共約1小時血壓測不出。

2月20日5：30病程記錄記載，患者血紅蛋白58g/L。6：06分採樣的血常規報告亦為血紅蛋白58g/L。至此患者血紅蛋白降幅達135-58=77g/L,出血量估計在3080ml左右（77*40）。(這是我的估計，按每克血紅蛋白對應40ml血液推算)

2月20日採樣時間為6：06分的出凝血全套檢驗結果為：纖維蛋白降解產物357.24(正常0-5ug/ml),D-二聚體>40(正常0-0.5ug/ml),凝血酶時間88.6(正常10.3-16.6s)，部分凝血活酶時間46.7(25.1-36.5s),抗凝血酶13（正常75-125%），凝血酶原時間28.4(9.4-12.5s)，纖維蛋白原0.26(正常2.00-4.00g/L),凝血酶原INR2.53(正常0.8-1.15R)。以上提示患者纖溶亢進，出現DIC。

2月20日10：35，病程記錄記載考慮宮底注射欣母沛。實際執行時間11：05（據臨時醫囑）。

2月20日12：00，行清宮術。

2月25日17：07分宣告臨床死亡。

第二軍醫大學所作屍檢報告：產婦死於小腦、腦幹出血，多臟器功能衰竭，另產婦子宮體壁、宮頸管壁廣泛出血伴宮腔內積血（腔內血凝塊220g，體積14*9*4=504cm3。

根據診治概要，我提煉出以下四個醫方過失，與產婦死亡存在因果關係，法院決定提交區醫學會進行鑒定：

1、2013年2月11日起，患者已發展為中度妊高征，醫方未收治患者入院並給予針對性治療，存在過錯，與病情持續進展到先兆子癇及死亡存在因果關係；

2、2013年2月18日16：00左右患者入院待產時，已經出現明顯的先兆子癇重度，醫方未及時終止妊娠，存在過錯，與產後死亡存在因果關係；

3、2013年2月20日3：09分，患者氧飽和度降為0，隨後呼吸停止，但醫方直至3：25分才給予氣管插管，存在過錯。上述過錯與隨後缺血缺氧性腦病、持續昏迷及死亡存在因果關係。

4、患者產後12小時內出現了難以控制的嚴重大出血，但醫方未予重視，未給予包括切除子宮在內的最有效搶救，存在過錯，與患者呼心驟停及死亡存在因果關係。

寫到這裡，說一點醫療鑒定陳述的小技巧：

1、醫方的過失不宜列舉得太多，因為從我的經驗，幾乎所有的鑒定，最終鑒定機構能夠認定的與損害後果相關的過失一般也就一個，這與醫療診斷中的「一元化」原則相似，能夠一個病因解釋的不要尋找其他病因，能夠用一個過失解釋的損害沒有必要再認定其他過失；

2、過失的列舉要有醫學專業性和針對性。因為鑒定專家聽取雙方陳述的時間不會超過20分鐘，專家對病情的了解、對病歷的詳細閱讀也往往到鑒定現場才開始。陳述得不專業、無針對性，專家抓不住重點，專家也很少主動尋找患者沒有提及的可能過失。

最終，浦東醫學會鑒定認為：

一、診斷治療：

1、孕婦高齡（39歲），胚胎移植術後妊娠，妊娠期高血壓在醫方產科門診定期產前檢查並給予降壓、抗凝等治療。因孕婦出現「重度子癇前期」收住入院，入院後醫方完善常規檢查，並給予解痙、降壓、促胎兒肺成熟等對症處理，次日發現孕婦「視網膜剝離，胎兒監護異常」行剖宮產終止妊娠，該醫療行為符合臨床診療常規。

2、剖宮產術醫方有按常規監測產婦生命體征，觀察子宮收縮、陰道出血量、尿量、氧飽和度等的病史記錄。

3、當產婦突然出現意識障礙、心肺功能異常時醫方予以給氧、胸外按壓等心肺復甦搶救措施並通知急救科、麻醉科等相關科室人員到場搶救。

二、醫方缺陷：產婦術後出現血壓下降，心率加快、血紅蛋白降低等狀況，醫方未能盡到謹慎細緻的注意義務，此與疾病的惡化存在一定的因果關係。

三、死亡原因：患者妊娠合并重度子癇前期屬於高危孕婦範疇，在孕期及產後極易出現腦、心、腎等全身臟器損害以及DIC（瀰漫性血管內凝血）、產後出血等嚴重併發症。且該孕婦高齡、胚胎移植術後、孕期因凝血機制異常予抗凝藥物治療等因素，均使病情複雜難治，是導致患者則死亡的主要原因。

該意見書鑒定意見：

1、本例屬於對患者人身的醫療損害。

2、醫方在醫療活動中存在：產婦術後出現血壓下降、心率加快、血紅蛋白降低等狀況，醫方未能盡到謹慎細緻的注意義務的醫療過錯，與患者最終死亡的狀況存在一定的因果關係。

3、參照醫療事故分級標準（試行），患者的人身損害等級為一級甲等。

4、本例醫療損害醫方的責任程度為次要責任。

可以看出，醫學會採納了我陳述的第四個過失，即產婦術後出現血壓下降，心率加快、血紅蛋白降低等狀況，醫方未能盡到謹慎細緻的注意義務，此與產婦死亡存在一定的因果關係。

對於醫學會的分析意見，我當然不是非常滿意，尤其是沒有採納第三項過失：2013年2月20日3：09分，患者氧飽和度降為0，隨後呼吸停止，但醫方直至3：25分才給予氣管插管，存在過錯。但考慮到我國目前的鑒定實際，以及專家對過錯、對因果關係的法律理解，對於一個妊高征合并先兆子癇的產婦死亡事件，能夠得出構成次要責任，已殊為不易。經與家屬商量，我們決定放棄申請到市醫學會進行再次鑒定。

寫道這裡，我再插播一個有關醫療鑒定的專業技巧；

雲南的一個案子，醫院診斷產婦死於羊水栓塞。但我分析患者寄給我的病歷後發現，羊水栓塞的診斷缺乏臨床依據，包括產婦死亡之前的臨床癥狀、體征，以及缺乏相關檢查如心電圖、肺X片等，相反從相關化驗中我發現產婦有明顯的產後大出血證據，但醫方的病程記錄和臨時醫囑、長期醫囑中無任何有關產後大出血的記錄和處置。我電話詢問家屬，得知，產後產婦的下身一直出血，臀部下面的被褥、床單全部染紅，數小時內抽屜式的衛生紙共用了近20包。

根據家屬的敘述，我更加確信產婦死於產後大出血，但醫方疏於發現也沒有記載，而此時產婦屍體已送往昆明某鑒定機構進行屍檢。我重點提醒家屬，鑒於病歷中除了化驗單並沒有專門記載產後大出血的診斷與處置，屍檢機構很有可能不會對產後大出血進行判斷，而從我曾經做過屍檢工作的經驗來看，在臨床未提示產後大出血的情況下，屍檢的顯微病理也很有可能遺漏器官大出血之徵象，故你務必親自趕到屍檢中心，向屍檢的法醫或病理醫生闡述你親眼看到的一切，包括被褥和床單的染血，包括產婦下身出血共浸透了多少包衛生紙等等，這些是判斷出血量的最核心依據。家屬去了。後來屍體結果出來，推翻了醫方羊水栓塞的臨床診斷，認為產婦死於產後大出血。隨後的醫療損害技術鑒定也就順理成章，醫方存在重大過失，與產婦因大出血死亡存在主要的因果關係。

可以說，雲南這個案子，如果不是我的及時專業提醒，勝訴是有些困難的。

接著說上海的這個案子。醫學會的鑒定結論出來後，法院按照次要責任依法判決，包括死亡賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金等，共計支持45萬元，遠遠超出訴調階段醫院同意賠償的數額。當然對於一個逝去的生命，這個賠償實在不高。

文末，依我的「醫療案例」體系慣例，談一個醫事法律中的普遍性問題。本文談談醫療系統性差錯。

所謂醫療系統性差錯，是指難以歸責於醫生的個人錯誤，而是由於醫療體系的系統性設置而導致的醫療損害。據我的觀察，中國的醫療事故或醫療損害，多數出自醫療的系統性差錯。

北醫三院案中，我曾發了一條微博，論及該例產婦死亡引起的醫患衝突，與醫療系統性差錯存在關係，包括首診醫師制、主診醫師制、最終責任醫師制的制度不完善。結果遭到醫生群體的激烈炮火，主要集中於；你不懂醫學就不要瞎逼逼；看到你是律師，我就知道了；你難道不知道夾層動脈瘤的死亡率高達100%么？醫療體系再好，能夠將夾層動脈瘤的死亡率下降么？等等。

我不做口頭辯論，只講事實。在我國，由於醫生執業不自由，病人不是醫生自己的病人，而是醫院的病人，最終的醫療責任實體不是醫生而是醫院，由此形成的醫療體系是以醫院責任為核心而不是醫生的責任為核心。這對病人管理與診治是不利的。

在我文中介紹的案例中，我認為醫院至少存在兩個系統性問題，當然這不是本文醫院所特有，而是全國大多數醫院所共有：

一、除麻醉科、耳鼻咽喉科外，我國醫院的絕大多數臨床科室的醫生缺乏氣管插管、氣管切開的專業技能，即使有的醫生具備，也往往不敢或不願行使而推之於邀請麻醉科、耳鼻咽喉科會診。本案中，產婦於3：09分氧飽和度降為0，呼吸停止，但產科醫生無一人有能力或願意進行氣管插管，而是等到3：25分，在電話的再三邀請下，麻醉科醫生才過來給予氣管插管、上呼吸機。從3：09到3：25分，患者足有16分鐘沒有自主呼吸。16分鐘的缺氧，本身已足以導致死亡。也正由於這是所有醫院的系統性差錯，醫學會的鑒定專家沒有將之認定為過失，而是認為「當產婦突然出現意識障礙、心肺功能異常時醫方予以給氧、胸外按壓等心肺復甦搶救措施並通知急救科、麻醉科等相關科室人員到場搶救」，無過失。

此類系統性差錯而導致的醫療損害可謂比比皆是。我手上即有一堆，隨舉一例，患者急性會厭炎就診，入院時已有會厭急性球形水腫，但急診科醫生仍只能邀請五官科醫生會診行氣管切開，最終耽誤10數分鐘，患者因大腦缺氧而變成植物人並死亡。

據我所知，在發達國家，氣管插管、氣管切開是每個醫生必須掌握的基本技能，不應當通過會診解決如此緊急的問題。

二、我國未能建立完善的首診醫師制、主診醫師制。相信讀者從北醫三院的案例和本文案例中亦能看出端倪。北醫三院案中，家屬的主要質疑是，產婦突然死亡前的兩個半小時內，無法呼叫到醫生，無論救治是否有效，但沒有醫生到場應是真實的。如果醫生隨時在身邊，家屬的情緒或不至於如此激動；本文案例中，產婦產後10小時出血超過3000ml,但竟然沒有一位醫生髮現。這是為什麼？這是因為在目前的醫療體系下，沒有建立完善的主診醫師責任制。主診醫師責任制的要義是，病人是醫生自己的客戶，病人不僅是醫院的，更是醫生自己的，是醫生自己的衣食父母。主診醫師責任制要求，必須有一個醫師對病人最終負責，這個負責既包括醫療救治上的負責，更重要的是對最終可能產生的醫療損害法律責任負責。法律責任更為重要，只有在醫生個人承擔法律責任的情況下，才更可能對救治建立起真正的責任。我想不出，除了醫生的執業自由，還能有更好的辦法來解決主診醫師責任制。

本文發表於2016年1月，隨著國家政策的支持，醫師自由執業已經往前邁進了一大步，對於主診醫師責任制的全面推廣，我們拭目以待。

重度妊高征、產婦死亡與醫療系統性差錯法律案例解讀