名老中醫劉渡舟臨床經驗—治療肢體疼痛的經驗

肢體疼痛是以四肢和軀體肌肉或骨節疼痛為主要臨床表現的一類病證。由於胸腹疼痛和頭痛在辨證論治方面有其特殊性，故一般將它們分開來論述。肢體疼痛在不少的書本中稱之為「痹證」，但痹證的外延比較大，包括「五體痹」、「五臟痹」等十分廣泛的內容。而肢體疼痛僅指軀體肌肉或骨節疼痛者而言，這一名稱一目了然，在目前來說是最為合適的。

此證較多地見於現代醫學所稱的風濕性關節炎、類風濕關節炎、多發性神經炎、椎管狹窄、脊髓空洞症，婦科因盆腔炎引起的腰腿疼痛也屬於這種病症的範疇。

疼痛發生的基本機理有二條：一者病因作用於機體，損傷人體皮、肉、筋、經、骨、脈等正常組織，導致局部血瘀絡阻，故痛，如火熱燒灼、外傷打擊等所引起的疼痛皆屬於這種情況。一者人體正常組織缺乏營養，如人體氣血虛弱，或某種因素使營養物質不能流通達到患處等，故痛。

傳統以「不通則痛」解釋一切疼痛的病機，略嫌片面。

劉氏認為，肢體疼痛表現在皮肉筋骨，是「外症」，一般不屬臟腑病變的癥狀，故《傷寒論》以肢體疼痛作為表證的一個癥狀，所以治療肢體疼痛宜用發散方法或兼用發散方法。用發散法是為了因勢利導，就近祛邪外出，也可以將所用藥物的作用引導到體表，直接作用於病所。

根據臨床觀察，疼痛的某些特點對於臨床辨證有較重要的意義，如疼痛時作時止是虛，持續無休止是實；痛喜溫喜按者多屬虛屬寒，喜冷拒按者多屬熱屬實；疼痛白天重者其病多在氣分，夜間重者多在血分。風則傷上，故痛偏重於上者為風氣勝；濕則傷下，故疼痛偏重於下者為濕氣勝。新病多由寒傷，久病多夾瘀熱。痛甚者寒勝，痛處不移；痛而沉重者濕勝；痛處遊行轉移者風勝。久病入絡，疼痛日久者隱含有絡脈瘀阻的病機。當然，此為一般規律，臨床病情有常有變，辨證時不可拘泥，要在脈證合參，全面分析。

以病因而論，目前臨床所見的身體疼痛病證屬濕熱所致者十佔七八，遠遠高於其它病因所致者。這種比例與古代不同，醫生對此要予以重視。究其原因，可能與古今運氣不同以及今日人們飲食結構的改變有密切的關係。

臨證時，劉氏常按如下類型辨治肢體疼痛病證：

（一）寒濕疼痛肢體肌肉疼痛劇烈，甚則如刀割，如針刺，遇寒痛劇，得熱痛減，痛處固定不移，日輕夜重，關節活動受限，屈伸困難，常有冷感，痛處一般不紅不腫，治之用烏頭桂枝湯。此方之用，當遵仲景古法，用蜜煎烏頭，則較安全。如果寒勝陽微，演變成為陽虛寒濕證，證見形寒肢冷，腰膝酸軟，夜尿頻多，大便溏薄，口不渴，舌苔白，脈沉弱，面色淡白無華，則轉方用附子湯或真武湯治之。

（二）濕熱疼痛劉氏將此證分為濕熱實證和濕熱虛證，濕熱實證又依據濕與熱的多少而分為濕重型和熱重型。濕重型症見腰腿疼痛沉重、發脹，或見浮腫，活動受限，大便粘滯不爽，小便黃濁不利，舌苔黃膩而厚，舌質紅，脈見弦滑或滑數。女性患者見帶下量多，色黃味大。總之，此型病症患者形氣具實。治之用加味蒼柏散清熱去濕，疏風散邪，理氣活血。此型病症的病機中有濕阻氣滯的病變，主要表現在下肢沉重和發脹，故加味蒼柏散中有檳榔等理氣祛濕。

熱重型症見關節疼痛、紅腫，遇涼痛減，或見午後發熱，口渴喜飲，尿赤便結，舌紅苔黃，脈數。如果汗出、口渴、脈洪大而數，熱氣偏盛於外而濕邪較少者，治之用《金匱要略》白虎加術湯；如果濕熱偏重於里者，用吳鞠通加減木防己湯。加減木防己湯清熱之中重於利濕，用木防己、白通草、薏苡仁、杏仁、滑石利尿滲濕、宣降水濕，用桂枝通太陽之氣而行水、宣痹止痛，用石膏清熱。劉氏後來用此方時常加海桐皮、石見穿、絲瓜絡、薟草、晚蠶砂等增強祛濕通絡止痛的效果。

濕熱虛證見腰腿疼痛，伴有麻木感，疲乏少氣，或見下肢浮腫，小便赤澀，舌苔黃膩、舌質紅，脈弦細而滑。女性患者尚可見白帶量多。氣血皆虛，故見麻木、疲乏、少氣、脈細等虛弱之象。總之，此型病證，患者形氣皆虛，故治之宜用當歸拈痛湯祛濕清熱、補益氣血、蠲痹止痛。

上述三型，若濕熱之邪痹阻氣血既久，可能因壅郁而化生熱毒，證見關節紅腫熱痛，脈滑數，舌質紅絳，宜於主治方中加入清熱解毒之品，如忍冬藤、紫地丁、蒲公英等；熱盛者加膽草；血熱者加牡丹皮、紫草。

（三）風濕疼痛由於風氣偏勝，故疼痛以身體上部為重，如肩臂疼痛、背痛，或伴有頭項疼痛，舌苔白，脈濡緩。治之用防風通氣湯，亦作「羌活勝濕湯」。如果症見身體疼痛、微腫，汗出惡風，屬於風濕所傷而兼表氣不固，劉氏用《金匱要略》防己黃芪湯治療。

（四）虛證疼痛此為氣血虛弱，身體失於營養，故痛。其症肢體疼痛、酸軟，其勢較緩，兼見面色不華，虛弱，短氣，乏力，舌淡苔白，脈沉遲、細弱。輕者治之可用《傷寒論》桂枝新加湯，方用桂枝湯調和營衛、生化氣血、疏通表氣。氣血虛弱較重者，用八珍湯益氣養血。外有風濕、里兼氣血不足者，用獨活寄生湯攻補兼施。腎虛者，用六味地黃丸或濟生青娥丸化裁治療。

（五）絡阻疼痛痛如針刺，痛處固定不移，病程日久，其人羸瘦，面色黧黑甚至肌膚甲錯，脈澀舌暗。是為病邪已入於絡脈，血絡瘀阻不通，治之宜活血通絡止痛，用仙方活命飲治療。此方本為外科治療瘡癰之方，效果甚好，故名曰「仙方活命飲」，移治肢體疼痛之屬於久病入絡者，療效甚佳。

（六）肝氣疼痛肝膽稟東方風木之氣，其性喜舒展條達而惡抑鬱，抑鬱不舒則致病。肝膽之氣抑鬱導致肢體疼痛的機理是：肝膽之氣主疏泄，疏泄正常則氣血流暢，反之則氣血郁滯，故肝膽之氣抑鬱能導致肢體疼痛。此外，肝為將軍之官，其性喜舒展條達而惡抑鬱，郁則求伸，故其氣鬱勃之時也必然伴發肝氣攻沖，攻沖於肢體則作痛，攻沖於何處則何處出現疼痛。肝膽稟東方風木之氣，故其為痛也，必然具有遊行走竄的特點，俗曰「肝氣竄」者是也。其氣鬱而熱不甚者，用《傷寒論》柴胡桂枝湯治之。《傷寒論》原文記述該方證有「肢節煩疼」一症，是由太少之氣兩郁所致。

一般臨床所見，本證尚有手足麻木、項背強痛，或伴有肝膽之氣不舒的里證。如果鬱熱甚者，又當重點清其鬱熱。

至若隨症加減，按照劉氏的經驗，項痛者加葛根，肩背痛者加片薑黃、羌活，腰背痛者選加桑寄生、續斷、杜仲，上肢痛者加桂枝、嫩桑枝，尻骶痛者加小茴香、黑白丑，下肢痛者加牛膝。

諸痛而屬於血瘀絡阻者，皆可酌加乳香、沒藥。