急性心肌梗死的早期預警與防治

入21世紀以來，我國心腦血管疾病的死亡率已超過腫瘤，成為嚴重危害人民健康的第一位殺手。研究發現，導致急性心血管事件的主要原因是局部動脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成，後者取決於斑塊的穩定性，穩定性斑塊可不產生任何癥狀或僅有勞力性心絞痛，而不穩定斑塊可導致猝死、急性心肌梗死和不穩定型心絞痛。大多數急性心肌梗死病人，病情極為嚴重。對急性心肌梗死的病人來說，時間就是生命，分秒必爭；越早發現就可以挽救更多的缺血心肌，減少梗死面積，保護心臟功能。

因此，如何在急性心肌梗死事件發生前早期準確地識別出不穩定斑塊、儘早預測心肌梗死的發生並進行積極有效的干預已成為迫切的問題。能否真正做到心肌梗死的未卜先知，防患於未然呢？

未卜先知心肌梗死的發生——心肌梗死早期預警系統的建立

為了準確判斷斑塊的易損性，早期識別出易損患者，預測能否發生心肌梗死，需要建立包括基因學、分子標記以及影像學的早期綜合預警系統。建立早期識別出易損斑塊及易損患者的預警系統已引起國內外學者的濃厚興趣。

檢測您的基因型，就能知道您將來會不會患有冠心病。冠心病全基因組關聯研究雖然已經取得了一定的進展。我們實驗室通過全國各大區嚴格選擇的大樣本冠心病患者和對照人群的全基因組和候選基因關聯分析，發現NPR3是一個新的中國人群冠心病強關聯基因。這不僅有助於理解冠心病發病機制，而且有助於開展個體化診療和早期預警。我們的研究還發現，血漿BDNF水平與不穩定心絞痛發生及預後密切相關，提示BDNF有可能成為不穩定心絞痛的預警指標。深入的研究表明，BDNFVal66Met 基因多態性與不穩定性心絞痛的發生密切相關。本實驗室率先提出TRIB3是動脈粥樣硬化危險因素叢集性發生的關鍵環節，TRIB3 R84等位基因是早期識別高危人群的有效標記物。

頸動脈斑塊也能預測您的冠心病發病幾率。頸動脈是易於檢測的體表動脈，通過頸動脈超聲可以檢測到動脈斑塊的形態、大小和性質。研究發現應用頸動脈超聲檢出頸動脈斑塊與冠狀動脈造影檢出的冠脈狹窄病變具有較好的相關性，頸動脈斑塊的不穩定性可預示冠狀動脈斑塊的不穩定性，進而預測心肌梗死的發生。我們在不穩定心絞痛患者中的研究發現，頸動脈內膜-中層厚度是預測冠狀動脈斑塊破裂的獨立指標。我們還首次提出了頸動脈斑塊形態與缺血性腦卒中的關係。

冠脈強化CT更直觀地評價冠脈的情況。電子束計算機斷層顯像（EBCT）和螺旋CT對冠狀動脈內鈣化的容積的定量最為準確。最近推出的非EBCT系統，如心電圖門控的多排探測器CT技術對於評價冠狀動脈狹窄和重構具有高達90%的敏感性和特異性，對斑塊鈣化容積的定量與EBCT也有很好的相關性。64排螺旋CT擁有亞秒級高空間解析度，除能較好地判斷冠狀動脈管腔狹窄外，還能顯示管壁的病理改變，尤其能清晰地顯示冠狀動脈壁的斑塊密度，據此評價斑塊性質。根據CT值可以把粥樣斑塊分為軟斑塊、纖維斑塊和硬斑塊。冠脈CT既準確方便，又免除了患者做冠脈造影的有創之苦。

檢測血清中敏感炎性標誌物預測斑塊的不穩定性成為可能。大量證據表明動脈粥樣硬化的發展是個慢性炎症過程，而斑塊的急性炎症是導致斑塊破裂，促進急性心肌梗死發生的關鍵因素，炎症反應越活躍，斑塊越不穩定，炎症反應是斑塊易損性最重要的內在因素之一。研究發現，通過檢測血清中高敏C-反應蛋白（hsC-RP）、脂蛋白相關的磷脂酶A2、核轉錄因子NF-κB、纖維蛋白原、妊娠相關蛋白A、可溶性黏附分子（sICAM-1、sP-選擇素、sE-選擇素、sVCAM-1）、趨化因子（MCP-1、RANTES、Fractalkine）等在預測急性心肌梗死的發生和預後方面具有十分重要的作用。

有創技術如冠脈造影、冠脈內超聲、冠脈內血管鏡、激光相干斷層顯像（OCT）以及冠脈內壓力、溫度導絲技術也給不穩定斑塊的識別帶來了美好的發展前景。血管內超聲（IVUS）技術彌補了傳統的冠狀動脈造影（CAG）只能反映血管內徑的不足，可準確顯示斑塊的大小和質地，根據回聲信號強弱的不同可以區分脂質型、纖維型和鈣化型斑塊，對鈣質成分的識別尤為準確，根據內膜回聲的連續性可以顯示斑塊表面的破裂和潰瘍。目前，IVUS技術已經廣泛地應用於臨床鑒別斑塊的大小和性質。

在不穩定斑塊的早期識別方面，我們實驗室做了大量的工作。我們提出了斑塊破裂的預測指標：在兔的易損斑塊模型中前瞻性的研究發現，斑塊偏心指數、斑塊面積、血清高敏CRP和斑塊聲學密度是預測斑塊破裂的獨立指標。在不穩定心絞痛患者中的研究發現，頸動脈內膜-中層厚度、血清高敏CRP和冠狀動脈重構指數是預測冠狀動脈斑塊破裂的獨立指標。

針對危險因素，積極預防冠心病的發生

降低冠心病的發病率和死亡率，要特別重視冠心病一、二級預防。危險因素的早期檢測和危險分層是冠心病預防的重點。在強調生活方式調整的同時，藥物治療對高危人群具有重要的作用。在藥物預防治療方面，阿司匹林的一級預防應引起重視。將降壓藥、他汀類藥物和阿司匹林等藥物整合成複合製劑，可以提高患者的依從性。因此我們亟待通過醫生和社會各界的努力提高公眾的冠心病的風險意識，樹立科學的冠心病防治觀念。

積極預防冠心病的發生，日常生活中要做到以下幾點：1.戒煙：堅決放棄吸煙，提倡科學戒煙。2.保持血壓正常穩定，理想血壓是120/80mmHg。高血壓的防治措施包括保持正常體重，限制酒精，食鹽攝入，保持適當鉀，鈣和鎂攝入，以及在醫生指導下服用降壓藥。3.維持血脂正常，防治高脂血症，高危人群要定期檢查，低脂飲食，運動，和服用降脂葯。4.避免精神緊張。5.運動過少的生活方式是冠心病的重要危險因素，規律地鍛煉有助於保持體重，減少高血脂和高血壓，冠心病的發生。6.維持血糖正常，防治糖尿病。7.對已有冠心病危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血症等）的高危病人，建議長期服阿司匹林和他汀類藥物防止冠心病的發生。

2007年匈牙利的科學家霍爾瓦特.伊斯特萬（Dr. Horváth István）教授發表一種膽固醇免疫療法應用於臨床，其在冠心病的應用中，防栓，溶栓，軟化血管，消除斑塊方面的效果顯著，對於冠心病早期的治療和支架後防治再次堵塞的治療意義重大。

該方案是使用患者自身的血清進行膽固醇抗原的培植，然後注入患者的靜脈。(過程是採集血液進行培植，然後培植過的血清分九次注入患者體內。因為所注入的膽固醇代謝抗原是身體的一部份，因此從不引起過敏性反應或副作用。

這種疫苗的主要作用在於疏通與清理血管，百分之九十五的冠心病患者在打完後的三個月到六個月內會明顯感覺到胸悶，氣喘，心前區特疼痛，心悸，乏力的癥狀明顯減輕，CT檢查中斑塊減少和消失，CT檢查中血栓點消失。

此種治療方法自第一例起，該療法已問世 12 年，沒有病人反應因為血脂上升而患心腦血管疾病的現象。以最保守的統計預測，療效至少持續在 15 年以上。讓人類在攻克心血管疾病領域邁出了重要一步。