耿斌，安貞小兒心臟中心的超聲「3D印表機」

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本期人物：北京安貞醫院小兒心臟中心耿斌（系列報道13）

只有10平米的超聲室里，超聲儀器、病床、各種設備物品、挨挨擠擠的四五位大夫，再加上做檢查的患者以及家屬，一切都是緊湊的，就連空氣都熱乎乎的。當安貞醫院兒童心臟中心超聲診斷科的耿斌主任極其耐心地花費了半個小時給一位孕婦做完胎心後，旁觀的我額頭已滲出汗珠來。

誰能想像得出，就這樣一間狹小的B超室，承擔著胎心（孕婦）和先心（患兒）的年檢查量2.5萬-3萬人的任務，平均每天要做100台超聲或胎心，且異常率相當高，來檢查基本上70%-80%的都有異常，所以花費的時間也比成人要多好幾倍。一般來說，成人檢查十分鐘就已是很長的時間，但是複雜先心的檢查，有的時候需要一個小時甚至是兩個小時。而扛起如此巨大工作量的超聲診斷科，滿打滿算從老到小只有7個人。

外科醫生拿不定能不能做的手術，「讓耿主任看，他說能做就做，他說不能就不做。

「超聲檢查最難的是心臟，心臟超聲中最難的就是胎兒的心，是難中之難。」

說這話時，耿斌剛放下探頭，病床上躺著的是一位35歲孕婦，她是來做胎心檢查的，胎兒34周出現了右心特別大、左心特別小的異常徵象（孕30周以前，未發現異常），由於這是個「珍貴兒」（即試管嬰兒或孕婦懷孕極其困難），故而這個胎心結果顯得格外重要，不僅僅要確定病因，更要確定能不能手術，手術效果如何，總之一切都從保留這個「珍貴兒」出發。

因為胎兒的體位不太好，耿斌溫言叮囑孕婦出去溜達十幾分鐘再回來。

耿斌於1985年畢業於廣州第一軍醫大學，然後到西安的第四軍醫大學工作並攻讀了碩士和博士，2000年去加拿大進修了一年。在四軍大第二附屬醫院裡耿斌做的是臨床兒科大夫，可是研究生時學的卻是心臟影像，尤其喜歡超聲。為了這份特別的熱愛，進修回國後，耿斌主動申請到地方上更適合自己專業的地方發揮特長。

2001年經多方聯繫他來到安貞醫院，在耿斌心裡，「安貞醫院是做小兒心臟的理想聖地」，來了以後他便一直在兒童心臟中心內科做臨床工作，後來由於病人太多，而超聲診斷科這邊力量薄弱，再加上研究生時做的就是超聲心動圖的課題，就這樣，耿斌被調來負責超聲這邊，超聲探頭一拿就是13年。

安貞醫院兒童心臟中心主任劉迎龍曾經很驕傲地放言，「論超聲診斷水平，沒有哪一家醫院能和我們兒童心臟中心相比。耿斌的超聲診斷更像是心臟的3D印表機，只要列印出來，就能看得清楚手術要在哪兒做。」

面對這麼高大上的評價，耿斌很淡定，「我們超聲心動圖的先心診斷水平，在國內確實是處於絕對領先地位。不是說我們比別人聰明多少，而是我們中心的模式是比較先進的西方模式，內外科醫生都在一起。」

因為本身就是臨床醫生，再加上和外科在一起，所以耿斌和其他大夫經常會進到手術室，看一看病人的心臟哪有缺損，哪有損害，而主刀大夫也會特意暴露一下供他們學習；又因為內外科每天交班都在一起，所以前一天超聲診斷的病人第二天上了手術，診斷上哪錯了哪對了立刻就會反饋回來，而耿斌他們也會馬上進行研究和總結。經過這麼多臨床的密切配合和經驗積累，方才造就了這樣一批高水平的超聲診斷的人才。

心臟手術不像腸道手術，可以翻來複去，一旦心臟撕破或是大血管破裂，死亡率相當高。所以，為外科醫生提供手術依據的超聲診斷承擔著巨大的壓力，風險奇高，但是經過了這麼多年跟外科大夫的合作，耿斌他們最清楚外科大夫的需求，能精準地提供所有與手術有關的內容，適應證、預後、手術方案怎麼做等信息，那些無關的數據一概不會出現。

經常遇見一些手術，當外科拿不定能不能做時，劉迎龍主任會說，「這個讓耿主任看，他說能做就做，他說不能做那就不做。」

對此，耿斌的回應是，這就是一個團隊長時間磨合的結果，信任與默契。

「建議上級醫院檢查」，這個「上級醫院」指的就是安貞醫院兒童心臟中心。

除了先心超聲，科室同時還承擔了胎心超聲。安貞醫院的胎心是從上世紀 90年代初就開始了，是國內開展最早的。耿斌說，目前我們做胎心的優勢是層次和深度遠遠超過全國其他開展胎心項目的醫院，那些醫院包括北京所有醫院的診斷經常是「胎兒心臟異常，建議上級醫院檢查」，這個「上級醫院」，指的就是安貞醫院兒童心臟中心。

怎麼來闡述遠超其他醫院的胎心的「層次和深度」？耿斌舉了一個例子。

關於一個胎兒的「流」還是「要」，準確的胎心診斷至關重要。但是限於醫療發展的水平，目前胎心的很多變化過程還處於不明確的階段，例如胎兒的「左心發育不良」。

很多胎兒在35周快出生的時候，會出現一種現象，即右心突然增大，左心因右心增大而縮小，遇到這種情況，多數基層醫院甚至很多中等城市的醫院都會診斷為左心發育不良，而使得很多胎兒被引產。

「其實這些胎兒有相當多是無辜的，儘管這部分胎兒出生之前發生很多變化，例如左心小，但是等到出生後，呼吸一開放，一啼哭，時間不長，左心就恢復正常了。我們見到的這類病例比比皆是。」

這一席話聽得人目瞪口呆。

耿斌他們通過長期隨訪發現，很多這種類型的胎兒30周以前心臟一直是好的，怎麼會在35周的時候突然就發育不良了呢？只有一個解釋，那就是某種因素促使它在功能上縮小了，即廢用性減退，但只要在出生以後給了縮小的心臟這個功能，賦予了它原有的職責，它馬上就恢復原狀了。

此外，很多人知道左心室發育不良綜合征會有左心室小的特徵，但卻很少有人知道這個特徵是最不主要的特徵，並且這個特徵代表的還是胎兒時期一個動態的變化，其實左心發育不良最主要的病變在主動脈瓣，如果沒有主動脈瓣的閉鎖或狹窄，這個病的診斷就要大打折扣。

「恰恰中國很多的超聲大夫沒有臨床經驗，見過的病例比較少，一見左心室小就診斷為這個病，其實最主要的特徵沒抓住，對這個病的表現沒有準確理解，因此造成很多誤診漏診，後果很嚴重。」

「所有影像學判斷都是片面的，一定要充分結合臨床思維才能做出準確的診斷。很多做圖像的，不管你看得再好，如果臨床解釋不通，那麼可以肯定的講這個診斷是錯的。所以說，臨床大夫可以對超聲影像有個初步的了解，但是超聲大夫對臨床一定要有比較深的了解，這樣才能爭取做到診斷最準確，減少手術時最小的失誤。」耿斌說。

20個超聲醫生，看了三個小時，始終沒找到耿斌發現的肺靜脈入口在什麼地方。

在耿斌眼裡，超聲診斷必須有個流程，一定要一步步來，不能輕易漏掉哪一步，漏一步都有可能給手術造成很大的問題。

例如胸骨上窩是很多小兒先心患兒必須看的一個切面，因為這個切面是觀察所有大動脈的一個很好的聲窗，而主動脈弓是小兒先心很嚴重的一個問題，如果主動脈縮窄或是斷了，手術台上發現不了這個問題就會要人命。而這些可能的致命因素只有在胸骨上窩這個窗口才能看出來。

很多基層醫院轉來的病人做檢查時，家長會很驚訝地問耿斌，這個地方能看到什麼，我們在下面的醫院從來不看，為什麼要看這裡？耿斌的回答是，這個地方必須要看，室缺可以漏，房缺可以漏，如果這裡漏了，孩子就有可能下不了手術台。

三個月前，外地一家醫院的一位護士來找耿斌，說她的孩子心臟大得不得了，已經三歲了，很多醫院都診斷孩子患的是心彈。這次來北京她先找到兒研所，然後兒研所又推薦她來找耿斌。耿斌一看超聲圖像，就覺得不像心彈，再一打胸骨上窩，立刻確定孩子是主動脈縮窄，血流不通暢，時間長了，心臟越來越肥厚。這位護士一聽耿斌這樣說，當時就哭了，因為相比較預後極差的心彈，主動脈狹窄只需做個手術就可以治癒，這種感覺無疑於死裡逃生。

為什麼心臟超聲是所有超聲裡面最難的，因為它只有幾個聲窗可以看，再加上心臟被胸骨和肺擋住了，這就要求心臟超聲的技術要高，在一個小小窗口要看到心臟所有的東西。

心臟超聲的窗口很少，標準的只有三個，其中胸骨上窩窗口、劍下窗口在小兒時期都是最最重要的，但是恰恰基層醫院不用這兩個窗口，等於丟掉了三分之二的信息。耿斌很感慨：「這就說明下面基層醫院一個是經驗少，一個是沒按流程走。其實只要按照規範來，一步步走，漏診的幾率會很小很小。」

心臟是一個立體的結構，想從一個窗口看到全部是不可能的，所以有時候，為了把一個問題弄清楚，也會用一些非常規的手段。例如找窗口時要運用的游擊戰解剖切面法，就是利用最近的窗口，看最需要看的結構。

有一個山西來的兩歲半的小孩子，癥狀是右心大，右心大最常見的原因是房間隔缺損，超聲看到房缺很小，但是這麼小的缺損不會引起這麼大的右心，於是又懷疑還有肺靜脈異位引流的問題。但由於可能引流到胸骨右側的上腔，這個位置從左側根本看不著，於是耿斌叫小孩子換個體位，右側向上，心臟由於重力偏向左側，這一偏窗口就露了出來，於是診斷為右上肺靜脈異位引流，大概距上腔右入位窗口兩厘米左右。

後來這個病人去了另一家三甲醫院做手術，醫院拍的CT跟耿主任的超聲診斷一模一樣，但是他們所有的超聲科醫生20個人，輪流給小孩子看，看了三個小時，始終沒找到肺靜脈入口在什麼地方，頓時覺得不可思議。

於是該科主任給耿斌打來電話求教，耿斌說，因為你們做的是標準的位置，那肯定是看不出來的，你們可以從右側體位看，只要能透過去，就能看得很清楚。三分鐘後，那位超聲科主任打來電話，耿老師，看到了，真是聽你一句話，勝讀十年書。

「以您的經驗，怎麼樣能成為一名出色的小兒超聲心動圖醫生？」我問。

「標準的切面都是在前任的基礎上通過多少次實踐摸索出來的，但是在小兒心臟一些非常規的切面上，標準的聲窗遠遠不夠，這就要求我們不能拘泥於常規聲窗，在遵循這些基礎原則上，天馬行空，大膽想像，再結合臨床思維，做好這兩點，想不當一名出色的超聲心動圖醫生都難。」耿斌毫不猶豫地說。

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