家庭治療+神經性厭食症：如何逆轉死亡率最高的心理問題？

文：陳珏 徐文艷 |微信公眾號：大學糖（ID：txldaxuetang）
圖片來源：視覺中國
責任編輯：黃小希 林立洲

▲視頻為一對患有厭食症的雙胞胎姐妹

1厭食症：心理障礙中死亡最高

1.1厭食症是怎麼樣的一種病？

有一首非常著名的歌曲《Yesterday on_ce More》，演唱者叫卡倫·卡朋特33歲時死於厭食症——厭食症並發心臟衰竭。

厭食症在演員、模特這些群體中非常普遍，除此，現在的人為了追求身材，越來越多的人因減肥出現厭食症。

厭食症的起因就是他們強烈的怕胖，害怕體重的增加，於是他們就嚴格地限制進食，導致了體重明顯的下降，體重的下降會導致營養不良，就會產生全身各個系統的軀體併發症，會累及到的器官：常見的是心臟、肝臟、腎臟，其次是大腦、血液系統、骨骼系統，幾乎全身每一個系統都會受累。

對成年人來說體重指數低於17.5是營養不良，一般人體重指數應該在18.5以上。

厭食症的高發人群，一是青少年，二是年輕女性。

初、高中生中也出現很多厭食症人，13-20歲的年輕女性多發，男女比例是1：11，女性多見，終身患病率0.6%。

厭食症的死亡率非常高，它是所有精神障礙、心理障礙中，死亡最高的疾病，死亡率超過抑鬱症、精神分裂症。

病人死亡的原因，一是由於極度營養不良導致多器官衰竭致死，通俗的說是餓死的；二是他們有抑鬱，長期的厭食之後出現抑鬱，抑鬱自殺也是死亡原因。

近年來，國內厭食症患者的發病率在逐年增加。

雖然沒有嚴格的流行病學數據，但上海市精神衛生中心最近一個信息統計數據顯示，2001-05年、06-10年、11-15年三個時間段中，2011-15年門診新增的、入院的厭食症患者數量，是2001-05年數量的3-4倍，這個臨床數據間接地反映厭食症在逐年增加。

我看一天的心理諮詢門診，25個病人里2/3都是進食障礙，其中大部分都是厭食症。

1.2厭食症是一種難治性精神障礙

為什麼難治，我總結了有以下幾個原因：

第一個原因，病人缺乏治療動機。

厭食症通常是由父母帶來治療的，他們不認為自己有問題，認為自己很健康、精力還是很充沛，所以他們會拒絕治療，否認疾病，否認危險性。

事實上，有個很重要的問題在於，父母越要讓他們吃飯，他們就越覺得父母是在控制他們，青少年要反抗。越讓他吃飯越不吃，這裡面有對抗性；

另外是你表面上看到他們在對抗，但是他們潛意識裡也常是用不吃飯攻擊父母。

你想，一個人要把自己餓死，最著急的最痛苦的是誰？一定是他們的父母，所以這個當中有被動攻擊的成份。

第二個原因，目前臨床上厭食症沒有特效藥。

現在還沒有哪一個藥物，是對厭食症治療有特殊療效的——吃了這個葯病人就可以開始願意吃飯了，體重增加了，心理問題解決了。

沒有這樣的特效藥物，因此厭食症就比抑鬱症、精神分裂症都要難治。

第三個原因，厭食症是近十幾年才受關注的病，不像精神分裂症、抑鬱症已經積累了很多的臨床經驗，50年代就有了有效治療的藥物。我們對厭食症的了解還不夠全面、深入，經常是經驗性地在用一些藥物——治療經驗的不足也導致這個病病程比較長。

第四個原因，心理治療在國內發展的時間不長，經驗不是特別的豐富。

在見到厭食症病人時，我不知道你們有沒有跟我一樣，曾經在治療的過程當中體驗過憤怒、挫敗感、無助感，這種反移情會使得治療經驗不足的醫生、治療師拒絕/推諉病人，影響治療過程和療效。

1.3對厭食症的治療，從三個方面入手

首先，要激發和維持患者的治療動機，這一點後面會著重闡述。

第二，要讓患者恢復正常的進食，通過進食來恢復患者的體重，以此逆轉他們的營養不良，這樣軀體併發症才有可能逆轉。

第三，營養不良改善後還需要心理治療，整個的治療是一個綜合性治療，原因是多因素的，治療也要多方面的。

患者有軀體併發症，要進行對症處理；

患者的心理問題，比如說病人有嚴重的抑鬱、焦慮、失眠，精神科會用相應的藥物對症處理。

在厭食症的心理治療中，有一個公認的循證治療就是家庭治療，尤其是對年齡小於18歲的、病程短於12個月的青少年厭食症，家庭治療是目前循證證據最強的治療。

對少數患者要採取強制性治療，比如患者已經生命都出現危險，他還不認為自己有問題，這時父母可以採取強制性治療；或者患者想要自殺了、覺得沒有希望了，那這些都是他的認知歪曲，因為厭食症是可以治療的，有50%的治癒率。

家屬可能因為這個病難治而很絕望，我們要給病人、家庭傳遞希望，這個病是可以治療的。

2厭食症的治療需要家庭配合

為什麼我們需要對厭食症的病人做家庭治療？

厭食症需要綜合性治療，在治療過程中需要團隊的合作：

需要精神科的醫生、護士，需要營業師，需要心理治療師，患者的內科問題，需要內科醫生或兒科醫生去處理，還需要社工去協調疾病相關的學校等問題。

同時，我們必須要跟患者及他的家庭密切配合。

2.1 治療為什麼需要跟家庭密切配合

首先從理論而言：

其一，任何人都來源於家庭，我們常說孩子是家庭的一面鏡子，所以有一種說法認為可能是家庭的問題導致了厭食症的產生。

其二，疾病產生後，為什麼有的家庭孩子的問題很快就解決了，而有的家庭這個問題就會一直持續，最好變成一種慢性化的厭食症？

這肯定是家庭中有一些「不通」的方式，在維持著這個疾病，所以我們要去探索疾病產生和維持的原因，這些都是需要家庭的工作。

其三，厭食症病人的家庭，就像精神分裂症、抑鬱的家庭一樣，每個家庭成員都會很痛苦，所以疾病的痛苦是由整個家庭承擔的。

父母的焦慮和抑，會相互影響，他們必然會進一步地影響孩子，他們在幫助孩子的過程當中就會產生一些不良的影響。

有的父母越焦慮、一定要孩子拚命地吃，孩子越不吃、越抵抗，就形成了一個惡性循環，所以就導致了疾病的慢性化甚至加重。所以我們如果能夠通過家庭治療處理疾病對家庭的這些影響因素，去處理父母的這些焦慮抑鬱問題的話，那麼間接地對孩子也會有幫助的。

其四，家庭可以為治療提供很多的資源。

家庭本身就是資源，家庭受到影響時，每個家庭成員他們各自身上都有資源，我們要去看到並利用他們的資源，。

第五，在臨床研究中，青少年厭食症家庭治療的有效證據是最多的。

以上這些就是我們為什麼要對厭食症進行家庭治療的原因。

2.2 厭食症的三個核心問題

第一個核心問題，病人缺乏治療和行為改變的動機。

所以我們臨床工作第一步，就是如何去提升患者的治療動機。

在治療剛開始缺機治療動機時要去提升，當患者有了治療動機，可是在治療的過程當中這個動機常常一會兒就又沒有了，他來病房住院的時候自願簽署住院協議和知情同意書，我要跟你們合作我要治療我們有契約的，治療了幾天之後他會覺得這個太痛苦了，「我每天要那樣的來吃飯，每天吃飯是那麼的焦慮……」於是他們的動機又開始下降了，如果在這個過程當中有的時候偶爾出現了一些控制不住的行為，他會想「我怎麼在醫院裡還有這些癥狀，我還有這些問題？」於是他又想「我這個病是不是就看不好了？」他的動機過了一段時間就又消退了，又下降了。

所以我們臨床工作者，要時時刻刻都要去關注治療的動機，當我們病人治療一、兩周後，就馬上告訴醫生「我最近好了，想出院了」的時候，要知道一、兩周病人是不可能治好的，即使他是「好了」，那也只是因為環境改變而已，並不是深層次發生了變化，所以這個時候我們其實要知道他是想要逃了，他的動機已經開始下降了，我們就要去對這部分工作，去維持他的治療動機。

第二個核心問題，病人進食行為紊亂。

病人不肯吃飯，這個問題很緊急啊，父母也很焦慮啊，所以你必須去改變他的這些病理性進食行為，少吃、不吃、吃了飯以後一定要過度地運動，或者吃了東西以後怕胖一定要去把它吐掉，這些都是厭食症的病理性進食行為，那我們對這些行為一定要去干預。

第三個核心問題，病人缺乏自我控制感。

我們知道孩子到了青春期，這個年齡應該是自我負責任的年齡，需要自己把自己管理好，要把自己管理好身體先要管理好對不對啊，可是患者連這些基本的要求都做不到，他們的自我控制感是有問題的，所以會勾引他們的父母要把她當成孩子一樣地管理他們吃飯，讓他們要多吃、要營養均衡等等。

所以厭食症患者的自我控制感也是他們很重要的一個問題，我們需要去提升他們的自我控制感。

針對這三個臨床問題，對於第一個對動機問題，我們認為結構式家庭治療是有效的；對於第二個吃飯的問題，我們現在越來越覺得英國Maudsley醫院發展出來的「家庭為本的治療模式」，對解決病人吃飯這個問題很重要；現在國際上也越來越多地出現了多家庭治療，多家庭治療當中有更多的資源，可以去幫助到患病孩子能夠去發展她的自我管理自我控制的能力。

3對厭食症開展家庭治療涉及的三個方面

3.1 厭食症家庭的四個核心特徵

提升治療動機是一個複雜的問題，處理的方法也有很多種。今天介紹的是基於結構式家庭治療的臨床經驗做的分享，就是——怎樣用結構式家庭治療的家庭系統動力，去理解和去干預患者的治療動機。

Minuchin在上世紀6、70年代就已經發現，厭食症患者的家庭作為一種典型的心身疾病家庭，有四個非常關鍵的家庭特徵。

這四個特徵說起來很簡單：

第一，僵化；第二，糾纏；第三，衝突；第四，過度保護。

「糾纏」和「僵化」主要是講家庭結構與界限的特徵。

界限不清，容易出現親子或家庭成員間糾纏的狀態，比如有的父母一直跟孩子睡在一起，甚至兒子已經20多了，他的媽媽還跟孩子睡在一起。

用結構派的觀點來看，這是典型的界限不清。

界限不清容易出現彼此的侵入和糾纏。它也許能提供一種親密感，但任何人對侵入往往會有一種本能的反抗，尤其是對於青少年。

神經性厭食AN的主要群體是青春期女性，她們一方面通常是跟媽媽很親密，一方面又打得厲害，彼此間相愛相殺的關係，用結構派的語言來說就是糾纏，就是界限不清。

「僵化」講的是界限缺乏彈性，我們既強調親子之間要有界限，其實任何的家庭成員之間都有邊界，但是同時又強調這個界限是需要有彈性的，不是不可變的，在有需要的時候你是可以暫時的跨越這個界限去提供支持的。

在厭食症的家庭里，我們會看到很多僵化的特徵，不僅是界限意義上的僵化特徵，這種特徵還會蔓延為家庭里很多僵化的模式：比如說父母對孩子的期待——我的孩子一定要考上清華考北大，清華北大考不上人大總得考上吧，如果人大考不上的話她以後就出路堪憂了等等，這都是屬於父母對孩子的過高的僵化的期待。

這種僵化的特徵，也會蔓延為厭食症的孩子自身的某些特徵，比如他對自己的要求非常高，這種非常高的期待看起來是一種認知，實際上是一種更全面的心理上的一種僵化特徵的體現。

第三個核心問題是迴避衝突。

這個也許還疊加有文化的因素，中國文化里我們是不習慣直面衝突的。

當我們對衝突避而不談的時候，衝突的力量去了哪裡呢？

很多時候是通過家庭成員——常常是孩子的心身癥狀，來做緩衝或調節。很多時候孩子一得病，父母的衝突就可以暫時擱置下來，這個機制大家都很熟悉。

第四個特徵是過度保護。

通常是母親對女兒，有時也會是父親。你會發現這個孩子雖然已經十幾歲了，但是爸媽照顧她的方式，跟這個孩子5歲的時候可能什麼區別，包括今天出門你要穿什麼衣服，你不穿這個衣服你就會凍感冒等等生活細節。

這是厭食症家庭的四個非常重要的家庭特徵，也是我們現在談治療動機問題的一個背景。

3.2 從結構派家庭治療的視角，為患者提升治療動機

從結構派家庭治療的視角來看，這些特徵跟患者願不願意改變、願不願意放棄他現在的疾病有關係嗎？——非常有關係。

從家庭系統內部的互動，看它跟治療動機的關係

首先，三角化的家庭互動模式，可能阻礙患病的孩子改變動機。

三角化的概念，跟我們剛剛說的四個特徵是緊密相關的。

最典型的，當這個家庭是一個迴避衝突的家庭，通常這個孩子會被三角化進他們的夫妻子系統，夫妻的衝突會轉化，孩子和她的心身癥狀就變成一個重要的調節者。

家庭衝突就主要體現為，夫妻怎麼樣處理孩子疾病的問題，但實際上背後反映或隱藏的是夫妻的問題。

在這樣的情況下，這個家庭看似恢復了一個暫時的平衡，這就是疾病的獲益。在動力性語言體系中，這個獲益是從個體視角講的，扮演減輕或轉移個體內在心理衝突的功能，

但是我們家庭治療的角度是講某一個家庭成員的癥狀是帶給整個家庭的一些暫時性的獲益，這是他的一個三角化的機制。

那麼我們一定很自然的就會去想，如果他這個獲益持續存在的話，而且這個孩子也發現獲益的話，他還願不願意改變或者說放棄癥狀呢，這個是對他改變的動力是阻礙的還是推進的呢？很多時候當他知道這個東西的好處常常是很難放棄的，對嗎？所以我們考慮疾病的獲益的時候也會想它同時是跟病人的治療動機或者是行為改變的動機有一個密切的相關，當家庭呈現一些三角化模式，形成一種新的病態的平衡的時候，那麼他這種重新趨於穩定的趨勢就會降低這個孩子改變的動力。

第二個情況，與這個是相關聯的。

在家庭治療師的眼裡，孩子常常成為夫妻的戰場。夫妻有矛盾時，常會把孩子拉進來，父母常常追問孩子：你是支持我還是支持對方的？那麼孩子就會變成夫妻各自結盟的爭奪對象，這就是說的孩子成為夫妻的戰場。

不僅孩子容易變成夫妻的一個戰場，孩子的病也很容易成為親子之間的戰場。

我們之前的病房有一個厭食症個案，一個16歲的女孩。她發病之前蠻好的，成績很好，對自己的要求也很高，非常符合典型的厭食症女孩所有的特徵。

厭食症女孩在發病之前基本上都是完美的孩子，成績很好也很乖很聽話。她父母都是中學的老師，她爸爸常常很晚回家，在學校加班。

現在中學老師都很辛苦，但奇怪的是她爸爸從周一到周五每天晚上都加班。

太太的說法是每天晚上十點後回家，在看學生自習，因為他是班主任。但是太太說，他其實不是每天需要看的，雖然他是班主任。但是這個爸爸給出很多理由，都是聽起來說得過去的理由。她媽媽也是中學老師，就是上完班就回來了，全力照顧女兒，同時還有個外公老年痴呆前期的老父親需要照顧。基本上是媽媽在照顧負責孩子的生活學習一切事務，因此這個媽媽就會變得脾氣特別急躁，會跟這個女兒經常不斷的有衝突，當然她一定也很容易變成一個嘮叨的媽媽和充滿抱怨的妻子。同時她管她女兒也管得很嚴。

這樣的狀況持續了幾年，到這個女兒到青春期了以後。她就很快出現了一些進食的問題，迅速的瘦下來，一度發生昏厥。但是她瘦下來之後，非常快地直接帶來家庭的改變，就是爸爸回來了，因為女兒陷入這麼危險的狀況。

父親就放棄加班，甚至於有一段時間他請長假回來帶女兒四處求醫。所以大家可以看出來，從家庭系統視角來看，這是典型的三角化，對嗎？女兒幫媽媽很成功地把爸爸拉回來了。

有一次家庭訪談時，我跟她說，這麼好啊，你這個葯這麼有效。那你會不會捨不得放下，因為它好像是你找到的最有效的葯。

她說，有時候我會這樣想，我也擔心，好像我一好了，回去之後我爸爸是不是又回去學校，又不回家了。

前面的例子可以解釋——在三角化模式下，當癥狀因為其在家庭系統中具備的功能而被維持時，那帶有癥狀的這個孩子的治療動機在一定水平上就會降低。

那怎麼辦呢？爸爸不是回家了嘛，那看起來好像非常好，那這個孩子不就不願意改變動了，完全沒有動力了嗎？

但是伴隨而來的，當父親回家之後，其實夫妻之間的衝突仍然是在的，但是他們並不是說直面自己的衝突，就像前面所說的迴避衝突的特徵。

父親因為孩子生命出現危機回來了，所以夫妻兩人的焦更集中在孩子或者說孩子的癥狀上面。結果是先前只是媽媽盯著孩子，你今天吃了半碗飯還是一碗飯，你吃肉沒有，你有沒有偷偷催吐，盯很緊。爸爸回來之後就變成兩個人一起盯很緊，這是夫妻之間他們最能夠保持一致攜手合作的地方。這看起來是一件好的事情，對嗎？至少夫妻可以合作了。

但是大家不要忘了，厭食症的發病人群大多數處於青春期，這裡這個病例也是青春期女孩，而且常常病人對生活的自我控制感往往是個核心問題。

當他們的夫妻衝突，轉化為親子教養問題的時候，它就很容易變成一個親子間控制與反控制的衝突，經常會有一個拉鋸戰。當這個孩子想有什麼要求不能滿足時或對父母最憤怒時。他最容易做的是什麼？不吃飯，她知道傷害自己身體是對父母最大的打擊。

那麼他意識到這種模式時，是否好好配合治療就成為她與父母之間的戰爭的最有力的武器。

這個女孩在病房裡反覆進出了大概有至少三次，歷時四年多。這是一個很漫長的過程，這個過程她的狀況各種起伏不定。有的時候治療進展很好，突然有一天她就說，我不治了，放棄了，你們送我去封閉病房好了。工作人員去問為什麼，就發現在這之前她跟父母之間發生了非常大的衝突，父母一直說你再不好好吃飯就把你送到封閉病房去。孩子說我已經很努力了，你們不信任我。這麼不信任我就算了，我就破罐破摔，進哪裡隨便你們。兩相爭執之下，治療本身已經變成了一個親子之間博弈的東西。這個女孩知道她可以祭出的最大招，就是把自己弄到讓父母最擔心的境地，他們就會妥協。

那麼在這樣一個狀況下，我們作為治療師該怎麼辦？

回到結構式家庭治療的基本處理手法。

我們說的這樣一些特點，實際上是反映了心身疾病家庭典型的一種模式。

對家庭結構中與失功能相關的一些特徵進行重新界定和相應的調整是基本的處理方向。

當家庭成員之間呈現糾纏的關係模式時候，我們最基本的原則，就是在家庭面前呈現這個模式，把這個模式活現出來，讓他們意識到這樣一個模式的存在，並且意識到這樣一個模式跟孩子的病是有關的。

就像前面舉的那個病例，通過慢慢探索和編織的過程，然後讓家庭意識到這個病看起來是跟父母相處的狀態有關的。

我們最開始呈現這個過程的時候，家庭成員們也很驚訝，好像覺得不太能理解，但是等你給他們時間和空間去想的時候，他們會發現看起來好像真是這樣，好像這個孩子是為我們父母生的病。

這個模式你呈現出來了然後被他們接受了之後，他們就會去考慮說，我們確實是要重新調整一下，以前我們認為女兒只要吃藥就好了，好像現在才弄明白，她這個病是跟我們之間的問題有關係，那我們可能是要去處理我們之間的關係。

接下來我們會一起討論如何去調整和界定他們的邊界。夫妻之間的問題，如果夫妻自己不直接面對，孩子就會越過邊界去幫忙，這樣癥狀就會繼續發揮它的功能，孩子要放棄它就會有阻礙。要讓孩子退回到她自己的位置，一種途徑就是夫妻搞定自己的事情。

同時我們也會從另一個方向去嘗試推動孩子放棄疾病，就是推動她靠近自己的世界。

青春期孩子的世界是朝向外部的，所以我們在臨床裡面很常用的方法就是會不停地跟這個孩子談她的學校生活，她的朋友，以後想做什麼，有什麼樣的特長，她的社會交往，了解她外面的世界是怎麼樣。

其實這個交談的過程，就是不斷推動他從糾纏的家庭結構裡面分化出來的過程，同時也是在提升她放棄現在「疾病」這個武器的動力，鼓勵她找到新的比較健康的武器。

另外一方面，我們討論疾病當下的獲益時，會著重討論疾病獲益的另一面，就是它雖然把父母拉攏了，但是孩子自己承受的代價是什麼，她因此付出的代價是什麼。

任何事情都兼有好與不好的方面，我們想要提升她的改變動力，希望她放棄這樣的一個行為，我們就一定抓住它不好的方面，一邊我們是用外部的世界去拉她出去，另外一邊，我們不斷地去談現狀里卡在父母之間的痛苦和不良後果，藉此推她出夫妻子系統。

比如我們會問她你這樣子幫你爸爸媽媽，你辛不辛苦？你有多辛苦？你可以給我講講看嗎？這個辛苦在過去是怎麼影響你的？等等。所以這些一方面是在做家庭結構調整的工作，但是同時也是在做患者改變動力提升的工作。

如果「疾病」成為親子間的戰場，我們又可以如何處理？

我們的臨床經驗之一，是通過討論去調整家庭的權力分配。

我剛剛講的這個案例，父母因為這個孩子很著急，所以他們就全權掌掌管了這個孩子治療的問題。

比如做什麼治療，什麼時候出院，什麼時候要把她送去封閉病房。

因為孩子曾經在封閉病房有過創傷體驗，很怕再進封閉病房，父母就把封閉病房當成了一個對她不配合當下治療的懲罰。

但是親子關係不同於其他人際關係之處在於，對孩子的懲罰往往也是對父母的折磨。

所以當父母把它當成一個懲罰時，其實同時也成為這個孩子的武器，這樣他們的焦點就會偏離治療本身。這種情況下，我們就會通過與家庭一起討論這個權利分配問題。

討論的核心並非是要不要送孩子去封閉病房，而是家庭成員協商約定患者的病情有什麼樣的發展狀況可以繼續留在開放病區，什麼樣的情形下需要轉去封閉病房。這樣可以完成一個轉化，轉換病房與否不只是父母的一個決定，而是某種意義上是由患者自身決定的。

這樣就部分的決定權交回給孩子本身。

因為我們前面講的，控制感是厭食症患者的核心心理主題之一。對患者本身的有條件的「賦權」，也是對癥狀的「去功能化」的過程，因而就降低了患者因要對抗父母而放棄改變癥狀的可能性。當然這個交還權力的過程還會配合其他一些相應的醫療的措施，不是說簡單的把醫療決定權全盤交回患者。

以上是我們從家庭系統內部的互動，來討論厭食症的治療動機的問題。

接下來我們會從另外一個角度，醫患互動關係進行討論。

在家庭治療過程中，治療師跟家庭的互動，也不可避免捲入成為家庭動力的一部分。作為治療師的你，在治療室里實際是這個系統的一部分。所以我們發現，很多時候，家長跟治療師之間的互動，也會影響這個孩子的治療動機。

為什麼這麼說呢？舉個例子。

如果這個孩子是患者，家長見到醫生時，他會刻意討好你，要用很多不同的方式希望跟你建立關係。甚至他希望跟你建立一種私立聯繫，比如說他是托誰誰介紹來的，或者是大家是同鄉，或者他給你送一些禮物，請你吃飯，甚至有些有「能力」或「資源」的父母會邀約你去他權力所轄範圍去遊玩等等。

我們發現，這種情況可能是與孩子的治療動機相關。

我曾經有過一個厭食症患者，是個女大學生。她的父母是政府的官員。

開始是我單獨見這個女孩，因為她父母在外地，她跟我的治療關係很好。她也認同自己的問題與其家庭關係密切，因此若干次個體治療後她的父母應邀來開始第一次家庭治療。開始一切很順利。她的父母也表達了剛剛我們說的很多「盛情好意」，表示很認同家庭治療和治療師，願意繼續配合治療。

但奇怪的是，這次家庭治療之後，這女孩就跟我們失聯了，怎麼也找不到她。一年多以後，她又突然出現，希望繼續治療。我問她為什麼之前為何突然失聯。她很清楚地跟我講，「我過去一直到大學為止都是由父母安排了我的一切，我特意讀了外地的大學希望可以脫離他們一些。那天他們一起來見你的時候，我覺得你跟他們關係很好，這讓我很不舒服。」

用治療師的語言來說，她覺得父母與治療師之間這種「密切」得互動意味著可能形成有一個新的「管理」她的同盟，這就激活了她過去的記憶，同時也在重複她原本的家庭系統內的互動模式。那麼，在這個情形下，她一定是會有阻抗的。

在這樣的情況下，我們應該怎樣處理。

首先，治療師本身要對這部分有足夠的敏感，對治療動機的家庭系統動力視角有一定的了解和敏感性；

其次，要對這個人際交往模式的文化也要有敏感性。這樣你才能意識到這些互動與動機問題的相關，不至於像當初我那樣要花一年多的時間，才意識到兩者之間的連結；

接下來做的，其實跟其他家庭治療的討論原則是一樣的，只不過重點是跟家庭去呈現並澄清這樣一種結盟關係。

同時我們在整個治療過程中一定要不停地提醒自己去反思，我是不是建立了一個比較均衡的聯盟關係。

4與厭食症家庭工作的另外幾種模式

目前結構式家庭治療治療厭食症的文獻是最多的，也是歷史最悠久的。

但現在國際上對厭食症的家庭治療，是在不斷地發展的。

因為難治，所以全世界的專家們、各種各樣的流派都在治療這一疾病。

我在今年的7月份和8月份，到了美國加州大學聖地亞哥分校訪學，在那裡一個月時間當中，我就看到他們的治療，已經超越了結構式家庭治療的階段。他們的一種新的模式，就是以家庭為本的治療模式。

4.1 家庭為本的治療模式

家庭為本的治療模式，產生於上個世紀80年代的英國Maudsley醫院，這家醫院在治療厭食症方面有很悠久的歷史。

他們為什麼要用這樣的一種以家庭為本的方式去治療呢？它其實不是一種治療，它不像結構式治療是一個流派，它是一種治療模式，是一個治療理念。

「家庭為本治療」的基本理論

第一，青少年深深地根治於家庭，如果家長如果能直接參与治療，將對療效對起到關鍵的作用。

第二，該理論認為，為什麼出現這個問題，只是青少年在發展階段當中被神經性厭食症困住了，所以我們就去關注他的發展問題；既然青少年是在家庭當中，針對這個發展問題，那就需要父母一起去幫助這個青少年去完成這個發展當中的常見問題。所以這個理念就是共同幫助青少年去發展，成為治療的關鍵所在。他們提出這樣的理念後，就對所有的厭食症的病人開展以家庭為本的治療模式。

之前治療神經性厭食症的多個理論，都對這種治療模式產生了重要影響，包括傳統模式的家庭治療、結構式家庭治療、策略式家庭治療、米蘭系統式家庭治療、女性主義理論等等，這些都對神經性厭食的家庭為本治療模式產生了重大的影響。

大家可能會很好奇，原來這麼多的模式都可以治療神經性厭食症，我給大家介紹一本書——《進食障礙》，我們在這本書中對各個家庭治療流派治療厭食症做了一個綜述。

「家庭為本的治療模式」有哪些特點呢？

首先，因為患者沒有辦法控制他們的進食行為，他們完全被進食障礙所控制住了，因此，我們治療師就不能把這樣的青少年當成是一般的青少年，他們不具有正常青少年的相應功能，他們的行為方式只是像孩子一樣，例如一個青少年厭食症雖然有16歲，但是實際上他的行為方式、對自己的飲食管理方式完全不像16歲、僅像6歲，所以家長這時要把這個孩子當成是6歲。

其次，既然這個孩子他已經喪失了對飲食的控制，所以我們治療師希望通過幫助父母，能夠來加強父母對孩子飲食的控制，來改變青少年的這樣一個狀況，孩子不願吃飯時父母不能把他們當成大人，必須去管理孩子的飲食。

第三，強調治療師應該把焦點放在體重恢復上。因為營養太重要了，如果長期的營養不良、低體重的話，會造成死亡。

恢復患者的營養必須是治療的首先問題，不能因為患者有心理問題，你就只關注他的心理，不關注他的軀體問題。

所以在這一點，「家庭為本的治療」跟「結構式家庭治療」很不一樣：結構式家庭治療關注疾病的產生與維持這些家庭動力問題；而家庭為本的治療，把孩子不吃飯這個問題，看成是一個急需解決的問題，治療重點放在青少年進食問題的改善上面。

讓父母跟治療師一起工作的重點就是，怎麼讓這個孩子能夠吃飯，如果孩子每一餐都能夠正常吃，他的體重增加、營養改善，那麼伴發的抑鬱、焦慮、強迫等癥狀也會得到改善；營養不良導致的軀體併發症的問題，輕度的併發症其實不需要用藥，在他營養改善了以後就可以逆轉。

所以家庭為本的治療模式強調不要被別的東西分心，不去處理家庭溝通與互動問題，而先去處理孩子吃飯這件事情。這樣，最終可能讓他恢復營養，讓他慢慢能夠從這個疾病當中解脫出來。

所以，家庭為本的治療的工作重點，跟結構式家庭治療很不一樣。

「家庭為本的治療模式」的設置與任務

在不同階段的設置和主要任務不一樣，它分三個階段。

第一個階段的設置：每周一次，主要的任務完全聚焦在孩子的飲食障礙。

我在美國進食障礙項目看到，治療師會去關注父母跟孩子進餐時的互動，記錄下來。通過堅持不斷地要求父母指導孩子進食，強化父母聯盟，鼓勵父母一起合作讓這個孩子能夠吃飯，其他都不重要，不管家裡多少矛盾衝突，只要能夠在這件事情上合作，因為讓孩子吃飯是最重要的。

治療師需要鼓勵父母積極照料孩子，而不要因為孩子不吃飯頭疼、不知所措，或撒手不管，或只是整天唉聲嘆氣，因為這些狀態都會影響孩子吃飯。父母需要積極地去照料他們的孩子。治療師不責備父母，不會說他們的家庭功能出了問題，他們的夫妻關係出了問題，治療師不強調這些方面。

第二個階段的設置：兩、三周一次，甚至一個月一次。

什麼時候開始？第一個階段，我總結為厭食症患者跟父母鬥志斗勇、衝突的階段，而到了這個第二階段的時候，這個孩子開始妥協了，他可以乖乖地按照飲食的規範吃飯了，開始增加食物的攝入，體重也有穩定的增加。家庭也因為孩子體重增加壓力減輕了，開始放鬆一點了。這個階段的主要任務是幫助孩子繼續穩定地體重增加，重獲健康；討論的話題可以更廣泛，只要與父母如何保證孩子體重增長相關。

第三階段，當孩子的體重得到穩定，基本上已經達到了正常的體重後，我們就開始來處理他們家庭內部的互動、溝通的問題，比如說青少年如何與父母建立健康的關係，如何跟父母進行溝通，如何去發展他們個體的獨立性的問題，包括建立合適的家庭界限問題、等級問題，等等，這些都可以在第三個階段去處理。

這個階段父母要為孩子未來離開家庭做準備。

Maudsley的以家庭為本的治療模式，其實我在剛接觸時是很觸動的。

多年來，結構式家庭治療的理念對我們的影響很大，認為患者厭食症是家庭問題所致。

我們工作人員進行討論的時候，常常會談到媽媽有問題、爸爸有問題；可是我在美國進食障礙項目組訪學的時候，我發現治療師即使私下裡討論，他們常說的話是「這個媽媽太不容易了」、「這個爸爸太厲害了，很不錯」、「爸爸、媽媽都太不容易了」，所以我發現那裡工作人員跟家庭合作得特別好，不太聽到他們去批評爸爸媽媽。

我們理性上也知道不要去批評爸爸媽媽，家庭治療師都知道，我們應該跟家庭合作，我通常不會當著父母的面去批評他們；可是我們私下裡討論時，還是覺得爸爸媽媽有問題，原因就是我的內在的理論沒有改變。

美國的治療師為什麼背後都從來不說爸爸媽媽有問題？因為他們真的不覺得這個病都是爸爸媽媽造成的，他們的理論是「厭食症是一個大腦的疾病」，他們在做家庭教育時，和病人家屬解釋該病是多因素的複雜疾病。

這個在我們家庭治療裡面叫什麼技術？外化技術，我們現在把這個問題歸為是一個病，所以我們要跟爸爸媽媽、治療師，包括病人，要聯合起來共同去對付那個病，管好吃飯，管好體重。這樣之後父母就不會那麼內疚。

如果我們的理論是父母導致疾病，雖然我們沒有直接批評他們，但是我們內在的那個理念會影響我們和家庭的互動，父母也會感知到我們對他們的批評。所以我們一定要從內心裡改變原來的理論，理論改變之後，就不會意識或潛意識地去貶低他們，去降低他們的能量。

如果我們都能夠覺得爸爸媽媽都已經很不容易了，這個問題不是爸爸媽媽的問題，是多因素的，是跟大腦、神經系統有關的疾病，再加上後來的環境因素，是基因跟環境相互作用的產物，這樣去想的話，你就不會去批評爸爸媽媽了。

4.2 多家庭治療

多家庭治療也是在醫院中發展起來的，就像我剛才說的，臨床工作中醫務人員其實不太喜歡厭食症的爸爸媽媽介入，因為爸爸媽媽有焦慮和控制等等的問題，醫務人員有意無意把他們看作是孩子疾病的罪魁禍首，覺得治療時應該把患者和他們分開來，甚至還合理化地認為，住在醫院裡爸爸媽媽不要進來，最好只在我們允許的時間才可以來探視，目的是什麼？目的是「我們可以讓患者斷奶」，其實這不免也有我們合理化的解釋在裡面，我們說「這是為了幫助這個孩子成長」，有也是有一部分作用，但是也要看是在什麼階段，這個時候是不是到了干預這個孩子成長的階段了。

我們的確也看到，爸爸媽媽太焦慮了，他總是干擾醫務人員的治療。

我們明明要求孩子定時定量完成我們規定的每一餐的進食量，可是那個孩子回到房間之後，就吵他的父母，「我吃不下了！」「你為什麼把我弄在這裡來住院？」於是爸爸媽媽就會下一餐前偷偷溜到孩子吃飯的治療室里，把孩子的飯菜弄掉一點，所以他們干著跟我們的要求相反的事。

甚至只要這個病人一吵一鬧，爸爸媽媽就滿足他們，病人說「我天天悶在這個病房受不了，我要出去我要走走，我要出去玩一玩。」

其實之前我們對患者說過「你這個階段體重太低了，出去活動有危險，而且你出去活動你的消耗會影響你增加體重。」而爸爸媽媽因為孩子鬧，孩子對他們說「你再不帶我出去，我就出院，我就不住了……你再讓我吃我就跳樓！」

這些話其實對父母的壓力是很大的，父母於是很焦慮，有的父母就會妥協、去滿足這樣的孩子，理解吧？所以他們偷偷把孩子的飯弄掉一點、帶著孩子外出逛街等等。所以這些情況會讓臨床工作者很頭疼，臨床工作者不免認為「你們這樣做不對的，我們才是最好的。」「我們對待你孩子的方式，我們才是最理解她的，我們是有要求的，我們比你們爸爸媽媽做得好。」

當工作人員這樣認為時，言行不免就在傳遞著這樣的信息，所以為什麼有的父母在孩子的治療其實還沒有到時間時，就趕快帶著孩子離開病房了？因為他們怕對孩子失控，怕孩子被醫務工作者「操控」了，所以父母很焦慮，完全不聽我們的勸告就帶著孩子出院了，其實反映著他們潛在焦慮、不安全感。

我們也看到，有的孩子一出院之後體重就急劇下降，更證明了父母是失敗的。所以要解決患者出院後體重迅速下降的問題，於是英國的臨床工作者就決定讓父母能夠更多來參與治療，就有了家庭為本的治療。

但如果只是單家庭的方式，依然還是有部分的厭食症患者效果不好，於是他們開始把多個家庭放在一起，最多的時候可以是十個家庭，十個家庭一起來做治療。

為什麼這樣做？因為這樣的話，有更多的資源，家庭成員的資源通過家庭內和家庭間的溝通得到更充分的利用，所以這就是它的一個理念。

關於多家庭治療的理論基礎，有家庭系統理論、團體動力理論、資源取向理論。

對於多家庭治療的設置，這裡簡單地介紹一下，它最少可以是三個家庭，最多可以是十個家庭。工作時既有把所有家庭放在一起治療的方式，又有把家長和子女分開來的方式，也就是家長們在家長團體、子女們在子女團體。

我在美國看到，有時是所有人一起的大團體治療，有時這邊是家長團體、那邊是青少年團體，同時開展；此外，當中也會穿插一些個別家庭治療。所以多家庭治療不是所有的家庭總是在一起的，還會穿插其它形式，這些可以提升父母對孩子的理解，讓孩子們提升掌控感。有的時候會進行家譜圖討論，以某一個家庭為模板，然後和其他的家庭共同去分享、進行團體討論。

午餐是多家庭治療非常有特色的治療，當然不同地方有不同的方式。

在倫敦，午餐是各家庭父母和孩子一起進行的，從一起選購食品到準備食物並用餐，從挑選食物開始，青少年和父母的衝突就可能開始呈現出來。在美國看到工作人員事先準備好午餐，有幾個品種，午餐開始時先由父母幫孩子挑午餐，這個當中你就會看到，有的父母開始擔心孩子會不會吃這個，應不應該給他吃那個？他們很矛盾，而有的父母就很果斷很堅決給孩子挑選食物，工作人員從中就可以觀察到他們的心理變化。接下來繼續觀察，當父母拿了午餐跟孩子一起進餐，可以觀察其間的互動。有些機構還會把他們的進餐過程錄像，過後進行團體討論，讓父母看看他們跟孩子一起吃飯當中存在什麼問題，通過團體討論，相互反饋，利用每個家庭不同的資源，就會發現很多的問題。

很多家庭這樣一起治療的這種方式，優勢是什麼？

顯而易見，這麼多家庭在一起，父母就看到不只是自己一個孩子有厭食症的問題，很多家庭原來都和我們一樣。所以他們首先擺脫了那種孤立無援感。

第二，擺脫了對醫務人員的依賴，我們這裡的病人是很依賴醫務人員的，他們把所有的這些壓力都放在醫務人員身上，「你們幫我治療我的孩子」。可是如果是多家庭的話，這種模式是我們相互學習，原來我們每個人都有經驗，而不是僅僅向工作人員學習。

第三，可以幫助家庭消除病恥感，建立安全感，原來這個問題也不是像我們原來想像的那樣，好像都是我們父母的問題，不見得，原來因為孩子有問題、父母感覺很羞恥，不敢和親朋好友說的，現在發現不是我們一個家庭有。

第四，可以幫助家庭更好地把這個疾病「外化」。

第五，通過相互比較和交流，更容易接受別的家庭給予的反饋。

第六，家庭逐漸重新找到自己的資源，發展出適合自身的解決辦法。

如果門診治療的強度不夠，患者、家庭又不願意住院治療，就可以採用多家庭的方式在門診開展較深度的治療，多家庭治療就是介於門診治療和住院治療之間的一種方法。

厭食症它是一個難治性的精神障礙，所以一定是需要綜合性治療的，家庭治療只是其中的一部分，家庭治療是青少年厭食症循證最多的療法，應該作為厭食症的常規治療。那麼結構式家庭治療，可以用於厭食症治療動機的改變，而以家庭為本的治療模式，可以用於改變患者的病理性進食行為，讓父母幫助孩子正常飲食，多家庭模式可以提升患者的自我控制感，讓他們獲得更多的資源。

今天的介紹只是一小部分，更詳細的內容請參考我們團隊近年來出的一本書《進食障礙》（陳珏主編），這本書中裡面有各個家庭治療流派對厭食症、進食障礙治療的介紹。

另一本書是我們徐文艷老師的，《生理-心理-社會視角下的心理治療動機——以厭食症為例的個案研究》（徐文艷著），這是徐文艷老師在香港中文大學畢業時的博士課題的成果。

作者簡介：陳珏，精神科主任醫師，心理督導師，心理治療師，上海市精神衛生中心臨床心理科。徐文艷，復旦大學社工系講師，社會福利博士，師從香港中文大學馬麗庄教授，專攻家庭治療。

今日討論

當連吃飯都必須成為一種反抗手段的時候……