NB-UVB聯合補骨脂酊治療白癜風的Meta分析

NB-UVB聯合補骨脂酊治療白癜風的Meta分析

圖文無關

候亞林 歐柏生（通訊作者）

[摘 要] 目的: 系統評價NB-UVB聯合補骨脂酊治療白癜風的療效和安全性。方法：計算機檢索中國期刊全文資料庫（CNKI, 1979～2014.11）、萬方學術論文資料庫( 1990～2014.11) 、維普期刊文獻資料庫（VIP，1989～2014.11)、 Pubmed資料庫（1966～2014.11)，手工檢索相關文獻,以獲得NB-UVB聯合補骨脂酊治療白癜風的隨機對照試驗。檢索文種限英文和中文。根據納入和排除標準篩選文獻，並進行資料提取。運用Jadad量表對文獻進行質量評價，採用RevMan 5.3軟體對終納入文獻的

有效率和顯效率進行Meta分析。結果：終納入8個試驗，共763例患者。Meta分析結果顯示NB-UVB聯合補骨脂酊治療白癜風的有效率和顯效率均高於補骨脂酊或NB-UVB的單獨使用

[OR=3.45, 95%CI（2.07, 5.74），OR=2.93, 95%CI（2.16, 3.99）]。分別以NB-UVB[OR=2.24, 95%CI（1.15, 4.36），OR=2.79, 95%CI（1.85, 4.19）]與補骨脂酊[OR=6.22, 95%CI（2.72, 14.20, OR=3.13, 95%CI（1.96, 5.01）]兩種不同對照進行亞組分析，結論仍然可靠。結論：現有證據表明，NB-UVB聯合補骨脂酊治療白癜風有較好的療效。

[關鍵詞] 白癜風；NB-UVB；補骨脂酊；Meta分析

Meta-Analysis of Vitiligo Treated by Narrow-band Ultraviolet B Combining with Psoralen Tincture

HOU Ya-lin1, OU Bai-sheng2*, ZHENG Jing-hui 3, SUN Ya-ru1, DU li-xing1, QIN Yu-mu1

(1.Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530001，China; 2.The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine Dermatology，Nanning 530023，China; 3.Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530011, China)

[Abstract]Objective：To assess the efficacy and safety of

vitiligo treated by narrow-band ultraviolet B (NB-UVB) combining with Psoralen Tincture. Methods

： We searched CNKI(1979 to November 2014)，Wanfang databases (1990 to November 2014)，VIP（1989 to

November 2014) and PubMed (1966 to November 2014)

and also hand searched relative journals to collect randomized controlled trials (RCT).The language was confined to English and Chinese. Those literatures were selected according to the inclusion and exclusion criteria and data was extracted from them. Besides, jadad scale was used to assess the quality and RevMan 5.3 software was used to perform analyses for the effective rate and the obvious effective rate. Results：Eight literatures involving 763 patients were included. This study showed that the effective rate and the obvious effective rate of vitiligo treated by NB-UVB combining with Psoralen Tincture were higher than that of vitiligo treated by NB-UVB or Psoralen Tincture[OR=3.45, 95%CI（2.07, 5.74）, OR=2.93, 95%CI（2.16, 3.99）]. The results

in the respective subgroup analysis of NB-UVB[OR=2.24,95%CI

（1.15, 4.36）,OR=2.79, 95%CI（1.85, 4.19）] and Psoralen Tincture[OR=6.22, 95%CI（2.72, 14.20）, OR=3.13, 95%CI（1.96, 5.01）] were still reliable. Conclusion：Limited evidence suggests that better effect can be achieved on vitiligo by NB-UVB combining with Psoralen Tincture.

[Key words] Vitiligo；Narrow-band ultraviolet B；Psoralen Tincture；Meta-analysis

白癜風是一種由於黑

素細胞缺失，皮膚出現脫色白斑的常見皮膚病。

［1］其雖對機體健康無影響，但嚴重影響患者的學習、工作、婚姻和交際。［2］白癜風的常用光化學療法包括補骨脂素長波紫外線照射（PUVA）、308-nm 準分子激光照射、

窄譜中波紫外線照射（NB-UVB）。新近發展的波長為311nm左右的UVB，由於波長範圍較窄，從而防止了紫外線的許多不良反應，治療作用相對增強，有效率達75%以上，比PUVA療法更有效，不良反應很少。

［3］已經有學者［4］做出了NB-UVB治療白癜風療效的 Meta 分析，結論證明NB-UVB對白癜風的治療較常規方法有更高的治癒率和有效率。補骨脂在白癜風的治療中已得到充分肯定。從中醫來講，補骨脂有補腎壯陽的作用；從西醫來講，其提取物補骨脂素和異補骨脂素為光敏性化合物，這些功效都有利於白癜風的治療。由上述依據考慮到NB-UVB與補骨脂的聯合可能會提高治療白癜風的效果。通過檢索大量文獻發現已經發表了許多相關的臨床報道，但缺少此方面的系統綜述，故對NB-UVB聯合補骨脂酊治療白癜風做出Meta分析。

1材料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準

1.1.1.1研究類型

NB-UVB聯合補骨脂酊治療白癜風的隨機對照試驗（RCT）或半隨機對照試驗（CCT），資料較完整，文獻研究假設及方法相似，組間均衡性好，無論是否採用分配隱藏和盲法，無論是否有ITT分析。

1.1.1.2研究對象

被診斷為白癜風的患者，不受年齡、性別、病程、皮損大小和皮損部位的限制。

1.1.1.3干預措施

除去相同的治療措施，實驗組的干預措施為NB-UVB照射聯合外搽補骨脂酊；對照組為外搽補骨脂酊或NB-UVB照射中的一種，療程小於12個月。相同的治療措施可以是各種內外治法。補骨脂酊定義為補骨脂單味葯製成的酊劑或是以補骨脂為主要成分的酊劑。

1.1.1.4結局指標

含有下列指標中的一項或多項：①臨床有效率或顯效率；②不良反應；③出現色素島的治療次數

1.1.2排除標準

①無臨床研究數據的動物實驗、文獻綜述、或經驗總結等類型文章；②重複發表的文獻或重複研究的數據。③原始文獻中所採用的療效評判標準或結局變數與其他文獻不一致。

1.2療效判定

療效判定標準均是全國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組制定的《白癜風臨床分型及療效標準》(1995 年草案/2003 年修訂版)。以有效率或顯效率判定療效，治療有效率包括痊癒率（基本痊癒率）、顯效率和有效率（好轉率），治療顯效率包括痊癒率（基本痊癒率）和顯效率，如原文中計算方法與此不符，按照原文數據重新進行計算。

1.3文獻檢索

計算機檢索中國期刊全文資料庫（CNKI, 1979～2014.11）、萬方學術論文資料庫( 1990～2014.11) 、維普期刊文獻資料庫（VIP，1989～2014.11)、 Pubmed資料庫（1966～2014.11)，手工檢索近幾月發表的文獻和相關文獻。檢索文種限英文和中文。根據各資料庫不同情況進行主題詞聯合關鍵詞、自由詞的綜合檢索。檢索式如下。

中文檢索式：

#1 白癜風 #2 白駁風 #3 白處 #4 白斑症 #5 白斑病 #6 白斑 #7 白駁

#8 NB-UVB #9 窄譜中波紫外線 #10 窄譜UVB

#11 補骨脂酊

#12 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7

#13 #8 or #9 or #10

#14 #11 and #12 and #13

英文檢索式：

#1 vitiligo #2 leucoderma #3 leukoderma #4 leukodermia

#5 Psoralea Tincture #6 psoralen Tincture

#7 NB-UVB

#8 #1 or #2 or #3 or #4

#9 #5 or #6

#10 #8 and #9 and #7

1.4文獻篩選、資料提取與質量評價

兩位研究者根據納入和排除標準，獨立嚴格地進行文獻篩選、資料提取與質量評價，如遇分歧，交由第三方處理。文獻質量評價採用Jadad量表， 1～2分為低質量研究，3～5分為高質量研究。

1.5統計分析

採用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.3軟體進行Meta分析。所納入資料均為計數資料，故用比值比(Odds Ratio，OR)作為效應量，且給出95％可信區間(Confidence Intervals，CI)。當納入文獻異質性檢驗結果P＞0.05時，則採用固定效應模型作Meta分析，反之，則採用隨機效應模型；並對Meta分析結果進行敏感性分析。對≥5篇的分析結果，採用漏斗圖分析潛在的發表性偏倚。若納入文獻只有χ2 值，不能進行 Meta分析，則作描述性分析。

2結果

2.1檢索結果

初檢到中文文獻114篇，英文文獻0篇，排重後餘28篇。通過閱讀摘要，必要時閱讀全文，根據排除和納入標準，初納入12篇文獻。其中2篇文獻所用酊劑雖含有補骨脂，但不是以補骨脂為主要成分的酊劑；1篇的治療方法為補骨脂注射液；1篇沒有提到隨機，均予以排除。最終納入8篇文獻。［4-11］其中一篇［10］只給出了χ2 值，只能進行描述性分析。此Meta分析共納入763例患者，試驗組400例，對照組363例。納入研究的基本情況見表1。

表1納入研究的基本情況

註：①上海希格瑪公司 ②德國waldmann公司 ③徐州科諾醫學儀器設備有限公司

2.2方法學質量

納入的8篇［5-12］文獻基線相似，有三篇文獻給出了P值［10-12］。8篇文獻均有「隨機」字樣，只有2篇文獻［5、10］描述了隨機產生的具體方法且都是半隨機方法。8篇文獻均未描述分配隱藏和盲法。其中有一篇［8］對退出進行了描述，指出14例患者因不良反應而終止治療。有一篇文章［11］於治療3個月和12個月後進行隨訪。納入文獻均為低質量的文章。具體情況見表2。

表2納入研究的方法學質量評價

2.3 Meta分析

2.3.1總有效率和總顯效率的Meta分析

對納入的7篇有完整數據文獻中的8個對照組（其中一篇［5］包含兩個對照組，均符合納入要求）的有效率和顯效率進行Meta分析。有效率的Meta分析的異質性檢驗P=0.48＞0.05，為同質性研究，故採用固定效應模型；I2＝0%<50%，異質性低。結果顯示 [OR=3.45, 95%CI 為（2.07, 5.74）]，見圖1。顯效率的Meta分析的異質性檢驗P=0.26＞0.05，為同質性研究，故採用固定效應模型；I2＝21%<50，異質性低。結果顯示 [OR=2.93, 95%CI 為（2.16, 3.99）]，見圖2。以上結果提示NB-UVB聯合補骨脂酊治療白癜風的有效率和顯效率均高於NB-UVB或補骨脂酊的單獨使用。

圖1納入文獻有效率總森林圖

圖2納入文獻顯效率總森林圖

2.3.2有效率和顯效率的亞組分析

由於對照組可分為照射NB-UVB與外搽補骨脂酊兩種情況，故分別進行亞組分析。有4篇文獻［5－8］是以照射NB-UVB做為對照。有效率的亞組分析結果顯示 [OR=2.24, 95%CI 為（1.15, 4.36）]，見圖3中「以NB-UVB為對照」；顯效率的亞組分析結果顯示 [OR=2.79, 95%CI 為（1.85, 4.19）]，見圖4中「以NB-UVB為對照」。此結果說明NB-UVB聯合補骨脂酊治療白癜風的有效率和顯效率均高於NB-UVB的單獨使用。有5篇文獻［5、9－12］是以外搽補骨脂酊做為對照，其中4篇文獻有完整數據可做亞組分析。有效率的亞組分析結果顯示[OR=6.22, 95%CI 為（2.72, 14.20）]，見圖3中「以補骨脂酊為對照」；顯效率的亞組分析結果顯示[OR=3.13, 95%CI 為（1.96, 5.01）]，見圖4中「以補骨脂酊為對照」；剩餘一篇［11］只給出了χ2 值，只能進行描述性分析，文中描述兩組患者治療3個月時療效比較有顯著性，χ2 ＝4.848，P<0.05；12個月時療效比較差異亦有顯著性，χ2 ＝4.126，P<0.05。此結果說明NB-UVB聯合補骨脂酊治療白癜風的有效率和顯效率均高於外搽補骨脂酊的單獨使用。

圖3納入文獻有效率亞組分析森林圖

圖4納入文獻顯效率亞組分析森林圖

2.4偏倚分析

對7篇有數據文獻中的8個對照組（其中一篇［5］包含兩個對照組，均符合納入要求）進行偏倚分析。納入文獻的治療有效率漏斗圖見圖5，顯效率漏斗圖見圖6。如圖所示，有效率的漏斗圖基本對稱,所有資料對應的點均位於95%CI,表明發表性偏倚得到很好控制；但此圖不是完全對稱，說明存在一定的發表偏倚，可能是樣本較小的陰性研究結果未被發表。而顯效率的漏斗圖對稱性不是很好，有一個對應點位於95%CI之外，表明發表性偏倚沒有得到很好控制。

圖 5 納入文獻有效率漏斗圖 圖6 納入文獻顯效率漏斗圖

2.5安全性評價

納入的8篇中有7篇［5－8、10－12］均對不良反應做出了描述。不良反應包括紅斑、瘙癢、水泡、乾燥、丘疹、灼熱感、微痛等。所有不良反應均不嚴重，患者可以耐受，對症處理後癥狀均消失。

2.6出現色素島的治療次數分析

有三篇文獻［5、6、12］描述了出現色素島的照射次數。吳平梅［5］的文章中提到治療組患者接受NB-UVB和補骨脂酊的聯合治療後，最快於照射4次後白斑區出現色素島，大部分患者於照射10－12次後白斑區色素開始恢復。對照組患者多在治療10－15次時白斑區出現色素島。江珊［5］的文章中提到聯合治療組、NB-UVB照射組出現第一個色素島平均照射次數分別為（5.37±0.25）次，和（7.02±1.04）次，兩組比較，差異有統計學意義（P〈0.05）。高翠榮［12］的文章中提到聯合治療組最快經3次照射後，白斑區出現色素島。

2.7敏感性分析

在納入文獻治療有效率和顯效率的Meta分析中，通過逐一排除某項研究重新進行Meta分析。其結果與未排除前比較，無明顯改變。說明NB-UVB聯合補骨脂酊治療白癜風的有效率和顯效率的Meta分析結果較為可靠。

3討論

本次Meta分析納入的文獻基線相似，2篇為CCT，其餘6篇均為RCT，其中一篇只有χ2值，只能做描述性分析。納入文獻的Jadad評分為0－2分，均為低質量文獻。雖8篇文獻均有「隨機」字樣，但描述有「隨機分組」的研究並非都是真正科學的隨機對照試驗，只有兩篇文獻描述了產生隨機的具體方法且都是半隨機方法。所有的文獻均未描述分配隱藏和盲法。其中只有一篇文獻［5］對退出進行了描述，指出治療過程中14例患者因不良反應而終止治療，但沒有進行嚴格的ITT分析。有一篇文章［5］於治療3個月和12個月後進行了隨訪；其它文獻都缺乏隨訪的描述，所以此Meta分析不能對遠期預後作出評價。

沒有具體的方法來保證搜索到了全部相關的隨機對照試驗，有可能出現漏選的情況。多數研究樣本含量小，因而本Meta分析所得結果論證強度不是很高。白癜風的治療效果與患者的性別、種族、地域、年齡、發病部位等均有一定的關係，納入試驗沒有根據上述因素進行隨機分配或是亞組分析，可能造成影響療效的重要因素在組間分布不均衡。有些文獻所採用的酊劑雖然是以補骨脂為主要成分，但其仍然是含有其它成分的混合物，可能會產生異質性。所納入文獻只對有效率，顯效率，不良反應，出現色素島的治療次數這些指標作了描述，很難對NB-UVB聯合補骨脂酊治療白癜風做出全面的分析。另外，有效率的漏斗圖顯示所有資料對應的點均位於95%CI,表明發表性偏倚得到很好控制；但不是完全對稱，說明存在一定的發表偏倚，可能是陽性結論的文章較陰性結論的文章容易發表所致；而顯效率的漏斗圖對稱性不是很好，有一個對應點位於95%CI之外，表明發表性偏倚沒有得到很好控制。

Meta分析結果說明NB-UVB聯合補骨脂酊治療白癜風療效優於補骨脂酊或NB-UVB的單獨使用，沒有嚴重不良反應的發生，且其聯合治療出現色素島的治療次數少於單獨治療，這些方面進一步指出NB-UVB聯合補骨脂酊治療白癜風有一定的指導意義，值得臨床上推廣應用。但是，要得到更高級的循證醫學證據，尚需要進行更多實施真正隨機、盲法，嚴格執行ITT分析的大樣本試驗來論證，而且試驗情況的完整性與規範報道也極為重要。

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