關愛膽結石丨得了膽結石？我要這膽囊有何用！

To be,or not to be,膽囊切除？that is the question.

近日，發現電視廣告中有某私人醫院在做保膽手術的宣傳廣告，身邊的朋友總會問起，得了膽囊結石，到底是切膽，還是保膽，我總會告訴他們臨床工作中，切膽的聲音還是遠遠的高過保膽。

膽囊結石一直就是臨床工作中常見的疾病，很多一直以為是胃病的，其實都是膽囊結石在作怪，更有一部分急性胰腺炎的發作，也是膽囊結石惹的禍。

膽囊的生理功能：儲存膽汁，濃縮膽汁，分泌粘液，排出膽汁。

這裡要告訴大家，膽汁是肝臟分泌的，記得以前初中生理考試，考過這樣的題目，很多同學都認為是膽囊分泌的。

膽囊結石並不是大家日常所見的外面的那種石頭，而是膽固醇，膽色素在膽囊內形成的膽固醇結石和膽色素結石，現在我國成年人膽囊結石70%屬膽固醇類結石。膽汁內的膽固醇過飽和，接著形成結晶析出，最後在促核因素作用下聚集並逐漸形成膽結石。所以，膽汁中的膽固醇、膽汁酸鹽和卵磷脂的關係變化，膽囊功能、細菌、基因等能直接或間接參與、影響膽固醇結石的形成。

形成膽結石的其他原因1

膽囊運動減弱是膽石發生的重要因素之一，而膽囊收縮素（CCK）受體的缺乏可能是膽囊運動功能受損的一個重要原因。相關研究表明，膽囊結石病人較非膽囊結石病人CCK-A 受體 m RNA 表達下調，蛋白質合成減少，從而膽囊對 CCK 敏感性降低，膽囊收縮減弱。

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近年來，國內外很多學者都通過實驗驗證了細菌在膽固醇結石中的存在及其作用。

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基因表達也與膽囊結石存在關係。研究發現ABCB11基因純合子缺陷可以導致膽汁酸鹽分泌的完全終止和嚴重的膽囊結石。在3和9號染色體的連鎖位點D3S1266和D9S1682上發現膽石病致病基因連鎖位點。膽囊膽固醇結石病人的肝臟 ABCG5 和 ABCG8 的表達增高, 尤以 ABCG8 的基因表達增高可限制了膽囊上皮對膽汁膽固醇的重吸收，導致膽汁膽固醇過飽和。

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免疫球蛋白與膽固醇結石的關係，主要在於參與促核因子的形成。

介紹了膽囊的生理功能和膽囊膽固醇結石的成因後，我們再來討論一下切膽還是保膽。 這裡先引用一段專業書內的文字：黃志強院士在《黃家駟外科學》（第 7 版）中指出：

除了在緊急情況下實施膽囊造瘺術治療急性膽囊炎外，膽囊結石的外科治療是切除含結石的病理膽囊，並適當地處理結石的膽囊外併發症。

對慢性結石性膽囊炎的治療原則應是去除失去正常功能的膽囊病灶，早已在國內外達成共識。中華醫學會外科學分會膽道外科學組於2011年正式發布的《膽囊良性疾病治療決策的專家共識》（以下簡稱《2011共識》），在述及制定膽囊良性疾病治療的基本原則中提出：「膽囊切除術是膽囊良性疾病的標準術式，LC（腹腔鏡膽囊切除術）應作為首選。」膽囊取石術（保膽手術）的實用價值有待於進一步研究，目前只宜用於急診條件下的緊急處理，不作為擇期手術的推薦術式」。

無癥狀膽囊結石者（也就是體檢發現膽囊結石的人群），《2011共識》在《基本原則》中特別指出：「無癥狀的膽囊結石不應不加選擇地隨意切除膽囊，表現為非特異性消化道癥狀者，應先排除其他疾病」。

《2011 共識》還列舉了相關文獻，論證了提出：「無癥狀膽囊結石病人基本上是病程緩和的良性病群體，是否需要行預防性膽囊切除術應取決於準確評估期待治療的風險。」

同樣，無癥狀者是否可採取保膽手術，保膽手術雖保全了膽囊，有其積極的意義，但病人同樣要經歷麻醉意外、膽漏、消化道損傷等手術併發症發生的風險，如果結石複發，還要接受二次手術。應該明確，無癥狀、可以長期觀察的病人，不應盲目手術切除膽囊；同樣，也不能隨意行保膽取石。

對於有癥狀的慢性膽囊炎膽囊結石病人，大量研究證實，膽囊組織的慢性炎症可以導致膽囊黏膜上皮不典型增生，直徑>3 cm 的結石長期壓迫膽囊黏膜可能導致癌變發生；萎縮性膽囊炎是膽囊癌發生的高危因素。另一方面，膽囊膽固醇結石的成因中包括膽固醇代謝異常、基因、家族遺傳的病因，盲目保膽，造成結石容易複發。

同時，膽囊頸管結石者取出結石後是否會有漏檢隱匿性膽囊頸管癌的問題，才是讓人額外擔憂的。

綜上所述，對於無癥狀的膽囊結石，主要應在定期隨訪條件下進行觀察措施，注意低鹽低脂飲食。對於膽囊炎反覆發作、結石直徑>3 cm、膽囊壁厚≥4 mm、充滿型膽囊結石、萎縮性膽囊炎、膽囊頸管結石，以及有併發症、有惡變傾向等慢性結石性膽囊炎病人，應堅決予以膽囊切除手術治療。電視廣告中的保膽手術切不可盲目相信。

註：本文由私享家特聘專欄作家 省級專科醫院外科專家撰寫

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