腦溢血急性期甘露醇用還是不用？

先看看認為不能用的理由。

既往認為，源於腦內血腫的腦損傷是血腫本身壓迫周圍腦組織的微循環，產生血腫周圍區域的腦缺血和水腫所致。由於血腫擴大常常出現 24 小時內，而血腫周圍組織水腫常於 24~48 小時達到高峰。

甘露醇是有效的脫水降腦壓藥物，對於高血壓性腦出血患者合并明顯腦壓增高確有治療作用。

然而，對於高血壓性腦出血患者，輕度腦壓增高，可能對早期血腫擴大有一定預防作用，不適當的降低腦壓可能會導致壓力止血作用下降，誘發血腫擴大。

甘露醇還可使血腫以外的腦組織脫水，致使血腫與腦組織間的壓力梯度增大，促使早期血腫擴大；另外甘露醇還可能會通過破裂及滲透性增強的血管，滲漏至血腫周圍，通過滲透作用，使血腫進一步增大。因此建議 24 小時內不宜大量用甘露醇。

可是問題來了，不用甘露醇，那用什麼葯呢？

影響能量代謝的不主張用，降壓藥也不主張用，控制血壓還是先脫水，止血藥已證實沒好處，甚至有害。如果一位腦出血患者急診被送到醫院，檢查發現瞳孔已不等大，用不用甘露醇？

甘露醇的使用確實要依據病人的一些具體情況而定。

近年隨著影像學的發展，發現約有 30%的腦出血患者，24 小時後複查頭顱 CT，出現血腫擴大，但也不是 24 小時內一直有活動性出血。血腫的擴大是由於多種原因造成的，其中血壓的劇烈波動是血腫擴大的重要原因，其次病人發病後煩躁不安，有時劇烈的活動亦可引發血腫的擴大。

有關腦出血急性期禁用甘露醇這一說法的出處，大多是一些舊的教科書或專著，如第 9 版《實用內科學》就提到腦出血急性期禁用甘露醇，這些書最早編寫於 60 年代左右，那時侯 CT 都未問世，對腦出血的病理變化只是猜測。

此外，有關藥品說明書那就更不要說了，有些藥品說明書錯誤百出，有一家藥廠生產的丙戊酸納的說明書上有3處錯誤。

但是不管怎麼樣，應用甘露醇還是要慎重。

目前還沒有確切的證據表明卒中急性期應用甘露醇的利弊，依據腦卒中的病理生理過程，尤其是腦水腫、顱內高壓的發生髮展過程確定用藥時機是最合理的。

若發病時患者臨床徵象嚴重，顱高壓情況非常嚴重，有腦疝趨勢，此時應用甘露醇還是有必要的。若患者就診時間短、年齡較輕、發病時血壓明顯增高而且躁動不安，這時應用甘露醇應該十分小心，因為這類患者容易出現活動性出血，若積極脫水，可能加重病情。

發病早起可動態複查CT，根據腦水腫以及顱內壓的估計決定是否使用甘露醇以及使用劑量問題。在此前當需要脫水降顱壓時先使用甘油果糖白蛋白等。

腦出血急性期死亡原因是什麼？主要還是腦疝吧，微創手術也沒解決腦水腫問題，很多病人最終還是死於腦水腫。

患者血腫擴大就一定是甘露醇引起的嗎？現在還不能肯定，如是，那微創把血引出，壓力不下降更快，那再出血不更明顯嗎？一種葯的應用藥均衡利弊，利大就用。

不要過早使用脫水劑，以免導致不良後果的出現。但是也不能等待腦水腫嚴重之後才進行脫水治療。

臨床上必須根據具體情況選擇脫水的時機。可參考以下情況而定：

1. 以下情況適宜脫水治療：

（1）當患者出現顱內高壓症時（頭痛、嘔吐、意識障礙）

（2）影象學上顯示病變廣泛

（3）腦卒中病灶大

（4）腦水腫明顯

（5）腦室受壓

（6）腦疝——強烈脫水

2. 下列情況不宜進行脫水治療：

（1）腦卒中病灶小

（2）無明顯腦水腫

（3）遠離中線結構

（4）無顱內高壓表現

大多數腦出血患者均適宜進行脫水治療，而且須根據血腫大小、部位、破入腦室等情況選用脫水的方法與劑量。

編輯：於昉

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