哈佛醫學院的臨床溝通技能教學

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哈佛醫學院臨床溝通技能一體化評估模式

1.1一體化評估模式的產生背景

正如自由主義政治、市場化經濟、社會文化複雜的多樣性以及當前的全球化及信息化等因素的影響促使臨床溝通技能課程的教學與評估已成為英國醫學本科教育中的核心部分^[1]。這些因素也讓美國醫學教育界認識到溝通技能教學與評估的重要性，美國醫師執照考試1998年開始考核醫學生臨床溝通技能。然而，1999年由美國醫學院校協會所發布的調查報告表明，70%的醫學院校在溝通課程所採取的教學與評估方式各式各樣，缺乏協調一致的評估一體化框架^[2]。這一狀況沒有得到良好的改善，絕大多數的北美醫學院校課程主要集中開設於臨床前階段，相關學者的研究表明，在醫學本科四年的學習階段中，醫學生的溝通能力呈現下滑趨勢，這些研究結論反映在技能的教學、評估與反饋的結合強度不夠，或存在其他影響因素。採用一體化框架來評估醫學生個體表現與提升課程實效性的重要性與緊迫性日益突顯，哈佛醫學院致力於設計與實施一個貫穿醫學教育全程的溝通技能教學與評估的一體化框架，有利於提供協調一致、一體化技能評估範式，旨在強化第一、第二學年所學的基本溝通技能，第三、第四學年階段鞏固與熟練運用這些技能，並對不同學習階段醫學生和溝通技能進行恰當、有效的評估^[3]。

1.2一體化評估模式的方法及工具

一個評估框架有賴於觀察與反饋的可靠性與有效性。哈佛醫學院汲取了國際上醫患溝通研究領域的最新成果——卡拉馬祖共識聲明^[4-5]。原始共識評估工具包括7個方面24個溝通技能二級指標，評估結果可分為四種：做得好、需要改進、未能做到、沒有應用，但缺乏評分標準，哈佛醫學院選擇使用李克特5分制進行評分並進行修訂，見表1。在第一、第二學年，對6個核心能力進行評分，包括達成診療共識。在第三學年，對7個核心能力及23個二級指標進行打分，第四學年再次使用該量表對醫學生的7個能力進行評估。教師評估者和（或）標準化病人（standard patient,SP)評估者會依據這些工具給醫學生打分評估。每年的評估內容及方式見表2。此外，哈佛醫學院還採用了美國內科協會（American Board of Internal Medicine，ABIM）所設計的病人滿意度量表，見表3，考察醫學生6個方面的表現，包括病人對被測者的問候、尊重、傾聽、啟示興趣、鼓勵提問以及採用通俗易懂的語言考察^[3]。

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哈佛醫學院醫患溝通課程介紹及評估工具應用

2.1第一學年

溝通技能課程始於病人與醫生Ⅰ階段課程。該階段需醫學生與教師一起密切合作，用9個月的時間來學習臨床診療訪談的基本原理，認識疾病對病人生活的影響。每周醫學生需要參加1次小組實踐演練，教師在小組教學中傳授醫學訪談的內容和技能，及如何在臨床環境中與真實病人（有時是模擬的住院病人或門診病人）進行互動。該學年課程的目標包括探索醫患關係、認識影響醫患關係的社會因素以及學習相關訪談技能，例如，建立良好的合作關係、收集準確的資料以及理解病人的觀點等訪談技能。醫學生也要學習如何規範書寫醫療文件及進行口頭彙報。期中、期末兩次考核中，醫學生及教師會一起複習其與病人訪談時錄像視頻並指出優缺點以利於學生改進。在臨床評估中，SP講述病情涵蓋生物醫學病症與心理、社會問題，考核學生們是否具有採集完整病史的能力，包括獲得病人的疾病解釋模式與敏感性領域，例如，監查是否抽煙、是否有藥物濫用和家庭暴力，以及獲得性生活史。教師可採用哈佛醫學院溝通量表觀察與評估學生與真實病人、SP進行訪談時的表現，並給予反饋。醫學生在訪談SP後，將由該SP採用ABIM病人滿意度量表給學生打分。時限長達近一年的小組學習允許學生與教師間發展支持性、指導性關係，這種持久性的一對一觀察、即時反饋的評估機會，幫助學生確立個人目標，接受和採用反饋以及鍛煉自我反思，這些皆為醫學生未來職業生涯發展和提升溝通技能打下堅實基礎。

2.2第二學年

病人與醫生Ⅱ階段課程，側重醫學生在體格檢查、繼續學習與練習醫學訪談、人際與溝通技能。醫學生這一學年被分配到不同臨床教學基地，課程的目標與該臨床醫院的經驗與資源相關。學年末，醫學生參加一個客觀結構化臨床考試，該考試由7個教學站組成，每個站有15分鐘時間與SP互動，SP及教師反饋5分鐘，7個站中的SP採用哈佛醫學院溝通量表評估醫學生的溝通技能，並完成ABIM病人滿意度量表。

2.3第三學年

臨床實習時，進入病人與醫生Ⅲ階段課程，醫學生需參加為期6個月、每周1次的小組教學指導。該課程包括對SP互動以告知壞消息為主要內容的深層次臨床評估。例如，醫學生閱讀一個乳腺癌轉移病人或前列腺癌轉移病人的病歷，然後將這一病例報告給教師（監考者）。首先，考生對告知病人的方式及內容進行預先討論；然後，醫學生與SP見面並告知病人癌症發生了轉移。教師對醫學生的訪談進行觀察與評估，學生的訪談和教師的反饋都被錄像，醫學生會收到該錄像的複本。

2.4實習階段（clerkship）核心課程

第三學年和第四學年之間有一個實習階段。為期12周的實習核心課程中含有溝通技能內容，形式為基於互動式、嵌入視頻的網路模塊。視頻內容為卡拉馬祖共識聲明溝通基本要素以及哈佛醫學院溝通量表評估。這一資源的目標是為了給教師及學生提供一個共同的術語、技能描述，通過錄像的展示為技能實現及評估創造一致性的基礎。在實習末期，所有學生均需完成一個SP臨床訪談，教師給予評估與反饋，學生採用哈佛醫學院溝通量表進行自我評估，SP也採用哈佛醫學院溝通量表和ABIM病人滿意度量表對學生的溝通技能進行評估。

2.5第四學年

醫學生需通過一個學校實施的綜合臨床實踐考試，包括9個臨床技能考站，這些考站內容往往是多學科間的整合。例如，其中一個考站整合了臨床技能與神經科；而另一考站則整合了外科、婦產科技能及醫學知識內容。在9個考站中有7個考站中SP將採用哈佛醫學院溝通技能評估量表及ABIM評估量表來評判學生們的溝通能力。教師基於訪談的內容、物理診斷、辨別診斷以及診療措施，來評估醫學生的技能，並就溝通技能方面給予反饋^[3]。

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哈佛模式對我國醫患溝通技能培訓的啟示

正如《英國醫學本科生溝通課程內容之共識聲明》中所指出，一個設計恰當的課程，讓學習者在練習新技能和處理更為複雜的問題時，亦提供複習、改善和鞏固現有技能的機會。如果溝通課程的整個學習過程中未能將螺旋式授課進程貫徹始終，學生們將不可能熟練掌握溝通技能^[1]。哈佛醫學院這一貫穿醫學本科教育全程的一體化溝通技能教學評估模式中，經驗豐富的教員、SP的保留以及擴充極為關鍵，在學生的訪談實踐直接觀察基礎上，給予重複反饋的機會，有利於醫學生溝通技能的持續性改進以及溝通能力縱深發展。採用一個整體、協調一致化框架進行教學，持續醫學學習的四年時間，使得學生在不斷強化基本技能的基礎上，以利於學習更為複雜的技能。在課程整合的理念下，尊重醫學生醫患溝通技能養成規律，積極借鑒並引進最新醫患溝通教育教學的共識成果，在整個學習期間，採納了多視角、多方法來推進與保障醫患溝通教學與評估的實效性。徹底改革傳統的試卷考試方式，採用情境化的真實任務評價學習者解決實際問題的能力。採用外部評價和自我評價相結合，強調學生的自我評價和自我反思；結果性評價和過程性評價相結合，強調過程性評價，突出發展性評價，通過評價與反饋更好地指導和促進學生的發展；建立了一套科學合理的學習系統與考核測評體系。

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哈佛模式在我國醫患溝通技能培訓中的挑戰

哈佛模式雖然具有許多優點，但在我國當前的醫患溝通技能教育及培訓中應用存在如下困境。其一，是硬體落後，即高等醫學院校需面對相應招生規模的擴張帶來的教學資源相對緊張的難題，大部分課程是採用的大教室進行大班授課方式，而哈佛模式對於臨床技能中心、小班授課教室等基礎設施、設備有極高要求。此外，除了極少數高等醫學院校在著手培養與構建SP的體系外，此類SP對醫學生的臨床相關技能進行評估的方式成本極為昂貴，使我國醫學院望而卻步。其二，是「軟體」方面欠缺。一是師資培養問題，二是醫學院校及附屬教學醫院之間相關教學合作與協調機制問題。當前我國醫患溝通課程，如由人文社科教師來主導則因其缺乏相關臨床知識及經驗，難以將醫患溝通講得貼切實際、具有操作性，有隔靴搔癢之嫌；而臨床專業醫生來承擔教學任務又因本身不懂醫患溝通而力不從心，或囿於臨床工作繁忙難在溝通教學工作中投入心力^[6]。其三，缺乏激勵機制。醫患溝通學作為一門交叉學科需要多學科背景師資團隊來承擔教學，而當前許多醫學院與附屬教學醫院之間的溝通協調機制不全，無法實現臨床溝通課程與其他臨床課程的整合。醫患溝通課程在我國醫學院校絕大部分是選修課，對於承擔醫患溝通課程的教師缺乏培養與獎勵計劃，相應地，教師也不願意投入時間與精力來促進教學與研究。

目前，醫學科學發展呈現「大分化、大綜合」的趨勢下,需要醫學生掌握的新學科層出不窮,知識的無限性與接受在校醫學教育時間的有限性之間的矛盾日益尖銳，一味增加課程及課時數量的「粗放式」發展難以為繼，唯一出路就是課程整合^[7]。我國醫患溝通技能教育應積極吸取哈佛模式中的精華，加強國內醫患溝通課程的硬體及軟體建設，在課程整合的理念下建立具有實效性強、效率高的醫學生溝通技能教學與評估體系。

參考文獻

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[7]周瑩.醫學人文融入醫學專業PBL教學的現狀與對策研究[D].上海：復旦大學,2008.