患兒長時間咳嗽、哮鳴音，別漏了這個病因

患兒反覆咳嗽、氣喘，卻不是「支氣管哮喘」、「支氣管肺炎」等，你還能想到什麼疾病呢？

下面我們看一個病例：

患兒，男，1 歲。「反覆咳嗽、氣喘 3 月余，活動後加劇」來院就診。患兒家長訴曾在多家醫院診為「支氣管哮喘」、「小兒支氣管肺炎」，間斷應用抗菌藥物、鎮咳祛痰藥物治療效果不佳，本次來院就診前在家應用「布地奈德聯合特布他林」霧化治療 1 個月，患兒咳嗽、氣喘癥狀好轉，哮鳴音仍未改善。

查體：一般尚可，咽充血，雙肺呼吸音粗，雙相哮鳴音，其餘體征（-）。

追溯病史，家長訴患兒 3 個月前進食花生時曾發生嗆咳，未引起家長重視，此後常有咳嗽、氣喘發作。考慮支氣管異物。

CT 掃描：考慮右肺下葉支氣管異物並右肺下葉局限性阻塞性肺氣腫，後在氣管鏡下於右側支氣管取出 2 片不規則花生硬外殼，術後抗感染治療 3d，痊癒出院。

氣道異物

氣道異物是 4 歲以內兒童意外死亡的主要原因，多見於 3 歲以內的嬰幼兒，約佔 70% - 80%，4 - 7 歲兒童約佔 20%。氣道異物多位於一側支氣管內，少數位於聲門下及總氣道內，極少數患兒異物位於多個部位。

1. 病史及癥狀、體征：

(1) 異物吸入史 (目擊誤吸異物後劇烈嗆咳) 是氣道異物最重要的診斷依據，有文獻報道其敏感度為 93.2%，特異度為 45.1%，陽性預測值為 86.5%，陰性預測值為 63.6%。

(2) 其它臨床表現有咳嗽、呼吸困難、喘息喘鳴、發紺等。兩肺聽診可聞及異物側呼吸音低下，當異物位於聲門下時兩側呼吸音對稱，但常常可聽到特徵性的聲門下拍擊聲。

咳嗽是氣道異物吸入後最常見的癥狀，通常表現為陣發性劇烈嗆咳，也可表現為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進入小支氣管以下部位，可以無咳嗽，即所謂進入「沉默區」。

其它癥狀有呼吸音降低、喘息、窒息史等。

2. 影像學及其它檢查

胸透、胸片、頸側位片、CT 掃描等影像學檢查可以幫助診斷。

只有約 10% 的異物能在 X 線照射下顯影。一般認為胸透見呼吸時縱膈擺動具有較大的診斷意義。大多數情況下胸片顯示的是提示氣道異物的間接徵象，如肺氣腫、肺不張、肺滲出等。約有 25% 的患兒顯示正常的胸片，胸片結合胸透檢查可以提高早期診斷率。

頸側位片有助於發現聲門下氣道異物。CT 三維成像技術可以顯示第 6 - 7 級支氣管內異物，研究顯示 CT 三維重建檢查可以準確地識別異物，檢查結果與傳統硬支氣管鏡檢查結果的符合率較高。

纖維支氣管鏡檢查是一種微創的診斷方法，對可疑患兒進行纖維支氣管鏡檢查，使很多沒有異物的患兒避免硬支氣管鏡檢查帶來的創傷和風險。

對於異物史不明確、臨床表現和影像學表現不典型的病例，術前進行 CT 三維重建檢查以及纖支鏡檢查是可取的診斷方法。

3. 病程

一般分四期，但不是所有病例都有典型的分期，由於異物的位置、大小、性質、存留時間以及併發症的不同而病情進展各異。

(1) 異物進入期：異物經聲門進入器官時，均有憋氣和劇烈咳嗽。若異物嵌於聲門，可發生極度呼吸困難，甚至窒息死亡。若異物進入更深的支氣管內，除有輕微的咳嗽或憋氣外，可沒有明顯的臨床癥狀。

(2) 安靜期：異物吸入後可停留在支氣管內某一處，此時可無癥狀或僅有輕咳，此期長短不一，與異物性質及感染程度有關。

(3) 刺激期或炎症期：因異物局部刺激、繼發炎症或支氣管堵塞可出現咳嗽、喘息等癥狀及肺不張、肺氣腫的表現。

(4) 併發症期：輕者有支氣管炎和肺炎，重者可有肺膿腫和膿胸等。

4. 誤診原因分析

該患兒既往就診時家長未能提供患兒吸入異物過程或患兒吸入異物時癥狀不嚴重未引起家長重視，而缺乏明確的異物吸入史；另一方面，兒科醫生對異物吸入史的詢問不細緻（或處於安靜期未重視嗆咳史），導致臨床診斷困難。

5. 總結

支氣管異物臨床多表現為咳嗽、氣喘、發熱反覆發作，詳細地詢問病史及肺部聽診可給診斷提供線索，肺部以雙相哮鳴音為主。

小兒支氣管肺炎常有上呼吸道感染癥狀，肺部聽診一般無雙相哮鳴音。胸廓外氣道狹窄，查體可聽到吸氣性哮鳴音，胸廓內主氣管、左右主氣管狹窄時則可能聽到雙相哮鳴音；支氣管哮喘引起的呼氣相哮鳴音一般為雙側且經吸入糖皮質激素、支氣管舒張劑後可緩解。

因此，對於慢性咳嗽、喘憋患兒具有以下情況時應及早做相關檢查以發現或排除支氣管異物:

患兒有異物阻塞感，出現嗆咳、胸部不適，呼吸困難等癥狀；

下呼吸道炎症經抗感染治療無效；咳嗽、喘憋不能用目前診斷解釋者；一側哮鳴音、局限性肺炎、局限性肺膿腫或短期內複查體征有明顯變化者；

X 線檢查出現縱隔擺動、縱隔氣疝、肺不張、肺氣腫等表現。

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