符合患者心愿的過度醫療：長了東西就得切？

這個題目看似有些標題黨，但是臨床上卻真真實實的存在……

作者丨北京大學腫瘤醫院 張曉東

來源丨醫學界腫瘤頻道

為啥想說這事兒，是因為門診見的太多，也常看到XXX醫院醫生在大會上「秀」原本不該做的手術，很是無語。

還感慨有醫生自豪的告訴我，他們醫院每年內鏡下切除食管早癌 600 多例，但按照我國的食管癌發病率和早癌所佔的比例算一下，全國的早癌都去他們醫院做鏡下切除才差不多是這個數。

讓人不得不懷疑，這些患者都應該鏡下切除嗎？都可以鏡下切除嗎？

相反，有些"不以內鏡為生"的醫院卻對可以鏡下手術的早癌患者進行了過度的手術切除……

還有的醫院無論是外科還是內鏡室，對原本不應該干預的良性病變過度醫療，例如胃間質瘤和胃息肉等等。

說到這裡貌似是批判醫療界不規範治療，但是我的題目告訴您了，這些有很大一部分是「滿足了患者的心愿」，而對於各種腫瘤的恐慌是導致這種患者心理的根源！

以胃小間質瘤為例，我一患者因做胃鏡發現胃內小間質瘤（0.2CM），問我怎麼處理，我告訴他觀察就行了，不需要處理，結果2個月後再找到我說在XXX著名醫院做了鏡下切除，問他為啥？他說怕惡變，心理不踏實。

這並不是最壞的，還有患者也是「心理不踏實」，就為一個小良性瘤、尚不清楚是否會惡變的做了一個胃部分切除術，如果我告訴他，手術後殘胃癌的風險要比這瘤惡變高多了，他會更踏實嗎？

這就是我為啥說《符合患者心愿的過度醫療》！

看到這裡一定會有人說：患者不懂呀，還不是你們醫生不規範治療！

我無話可說！的確也是，如果全國的醫生都一樣規範治療，也不會出現這樣為「滿足患者心愿的適應證」！

說說胃間質瘤吧

起源於胃壁固有肌層的胃間質瘤很常見，腫瘤較小的時候不會有任何癥狀，多數患者的胃部不適癥狀是因為慢性胃炎所致，年齡 >50 歲者幾乎 100% 有胃炎發作史，只是輕重程度不同、發作頻率不同而已。

間質瘤病因不詳，是否有惡性變以腫瘤大小論，<1.5cm 時肯定是良性的，>2cm 者惡變幾率較大，因此臨床一般對於短期內快速長大、直徑 >1.5cm 和/或表面有糜爛潰瘍的手術干預。

曾有兩個患者是我們老主任的患者，在 30 多歲的時候發現小間質瘤，一直是老主任給他們胃鏡複查，老主任退休後委託我給他們複查胃鏡，「終於有一個在他 55 歲的時候發現長大了並且有潰瘍」，季院長給他做了手術切除，病理是潛在惡性間質瘤，不需要治療。另一位一直複查無變化，現在兩個人都安好，但是今生與醫生共舞是沒得說！

由於間質瘤起源於胃壁固有肌層，鏡下切除有很大的風險，因此對於胃間質瘤內鏡下治療是有爭議的，小於 1cm 的定期觀察，大於 2 到 3cm 的是否內鏡下切除不單純是技術上的問題，要綜合考慮。>1.5cm 的如果臨床認為需要處理，但是病變位置特殊、患者有不手術禁忌症；可能會涉及手術較大，例如賁門口，十二指腸等，內鏡可以去先嘗試切除，總之並非單純技術層面的問題，需要多學科討論。目前對於良性的小間質瘤切除方法缺乏大規模隨機對照多中心設計完善的研究支持。

很多時候在一定程度上迎合了患者的心理--「長了東西就得切」，但是實際上，可能根本不需要處理，我門診勸退的此類病人不少……

再有就是，一些明明高危的病例，卻非要拿內鏡去切，這是一位內鏡醫生向我述說的：「有次我參加一個會議，有人演示切一個 6cm 的胃間質瘤，天吶……萬一破了不堪設想，雖然最後人家技術高，沒破，但是常在河邊走，哪有不濕鞋？失敗的病例有多少？」

其實中國是有共識的，《中國關於胃腸間質瘤治療共識》不推薦鏡下切除。（見圖）但是否按共識做就沒有人管理了！

《中國胃腸間質瘤診斷治療共識》2013版

在胃良性間質瘤的處理上，存在過度恐慌和過度醫療，就像百姓們對待任何一種腫瘤上的過度一樣，我也只能說這麼多了，其他的您自己琢磨吧！

非常欣慰的是通過我的微博攔住了很多患者的「心愿」，還是那句話「能攔多少是多少，能救一個是一個吧……」，我個人的力量太有限！

專家簡介

張曉東

北京大學腫瘤醫院消化內科主任醫師 VIP2病區主任

從事於消化道腫瘤化療及內鏡的檢查和鏡下治療，負責和參與完成多項全國多中心臨床研究及國際多中心臨床研究。在國內及國際核心期刊發表論文數篇，參編醫學專著4本。

專業特長：⑴腫瘤內科消化道腫瘤化學治療，主要包括胃、腸、食管、肝、膽、胰腺腫瘤的內科化學治療。⑵癌前疾病、癌前病變的胃鏡下診斷和治療。⑶消化道腫瘤光動力治療。⑷研究方向：消化道腫瘤的化學治療及複發轉移的早診及治療，特別是晚期食管癌、胃、賁門癌、結直腸癌、胰腺和膽管癌的化療和輔助化療；胃癌轉移複發的分子生物學研究。

出診時間：每周一下午特需門診；周二下午、四上午專家門診；每周一、三上午8-11點內鏡檢查和鏡下治療。

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）