高血壓、低血鉀，病因原來是它！

作者丨武漢市中醫醫院內分泌科主治醫師 徐乃佳

來源丨醫學界內分泌頻道

上周的「主任查房」第7期，我們介紹了一個「乏力、嚴重低鉀血症」的病例，並和大家一起做了一些分析和討論，但病例的結果我們還沒有揭曉，所以這周我們繼續分享該病例後續的檢查和診治方案。

病例簡介

患者，女，43歲，因「頸腰部疼痛1周」入院骨科。

既往有「頸椎病、腰椎間盤突出症」病史3年。有「高血壓」病史5年，血壓最高190/100mmHg，目前服用氨氯地平片（每天5mg），血壓控制於160/90mmHg左右。除頸腰部疼痛外，還有乏力、腹脹、四肢肌肉疼痛。

追問患者病史，其全身乏力、肌肉疼痛已有1年余，多次在外院以「頸椎病、腰椎病」就診，或自行服用洛索洛芬鈉緩解。

查體：血壓157/91mmHg，甲狀腺無腫大，心率105bpm，律齊，肺及腹部未及異常，四肢肌張力正常，肌力Ⅳ級。病理征未引出。

入院查血、尿、糞常規、肝腎功能、風濕免疫全套、類風濕因子、甲狀腺功能、血糖未見異常，血鉀2.1 mmol/L，肌酸激酶3143 U/L，肌酸激酶同工酶32.5U/L，乳酸脫氫酶282 U/L。

心電圖：示竇性心動過速、T波改變。

給予補鉀（每日8g）兩天後，血鉀2.1～2.3 mmol/L，請內分泌科會診，遂以「低鉀血症查因」轉入內分泌科。

血氣分析：代謝性鹼中毒。

上期已提示，患者為腎性失鉀，是伴有高血壓的低鉀血症，而伴有高血壓的情況包括：

（1）高腎素、高醛固酮：腎素瘤、腎動脈狹窄；

（2）低腎素、高醛固酮：原發性醛固酮增多症；

（3）低腎素、低醛固酮：Liddle綜合征、先天性腎上腺皮質增生症；

（4）腎素正常、醛固酮正常：庫欣綜合征。

所以需要進一步檢查腎素-血管緊張素-醛固酮、血皮質醇等，做下一步診斷。

現輔檢回報：

血皮質醇、促腎上腺皮質激素節律正常；午夜地塞米松抑制試驗陰性；停用氨氯地平片，糾正低血鉀，檢測立位RASS：腎素活性（PRA）0.03 ng/ml/h，醛固酮（ALD）960.13 pg/ml，ALD/ PRA＝3200.43；卧位RASS檢測：PRA 0.02 ng/ml/h，ALD 1112.98 pg/ml，ALD/ PRA＝5564.90。卡托普利抑制試驗：服藥前ALD 959.79 pg/ml，服藥後2小時ALD 723.16 g/ml。

問：哪些人需排查原發性醛固酮增多症（簡稱原醛症）？患者為什麼要檢測RAAS？

答：以下五類人群需篩查原醛症：

持續性血壓>160 / 100 mmHg、難治性高血壓；

高血壓合并自發性或利尿劑所致的低鉀血症高血壓合并腎上腺意外瘤；

早發性高血壓家族史或早發（＜40 歲）腦血管意外家族史的高血壓患者；

原醛症患者中存在高血壓的一級親屬；

高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停。

患者屬需篩查人群，且篩查ARR高度陽性。而通過RASS檢測來計算ALD/ PRA，是篩查原醛症的好辦法。ALD/ PRA之值用ARR表示，國內外對 ARR 切點報道不一，目前多認為ARR＞30（同時最好ALD＞15 ng / dl）為陽性。

篩查原醛症前要做好以下準備：

盡量將血鉀糾正至正常範圍；

維持正常鈉鹽攝入；

停用影響檢測的藥物：如各種利尿劑及甘草提煉物至少4周，ACEI、ARB、CCB類藥物至少停用2周（如服藥時腎素活性＜1ng/ml/h或低於正常下限同時ARR升高，考慮原醛症可能大，可不停用），β受體阻滯劑、中樞α2受體阻滯劑（如可樂定）、非甾體類抗炎葯也停用至少2周，如為必服藥視情況決定；

控制血壓可考慮對檢測無影響的α受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑。

注意，進行篩查時，需告知患者清晨起床後保持非卧位狀態（可以坐位,站立或者行走）至少2h，靜坐5～15min後采血。

問：患者能否診斷為原醛症？還有沒有其它確診該病的辦法？

答：根據血皮質醇、促腎上腺皮質激素、午夜地塞米松抑制試驗檢查，可除外庫欣綜合征。RASS檢測提示屬於低腎素高醛固酮型，結合卡托普利抑制試驗考慮原醛症。

原醛症目前主要有4種確診試驗，包括口服高鈉飲食、氟氫可的松試驗、生理鹽水輸注試驗及卡托普利試驗——

口服高鈉飲食及氟氫可的松試驗很少開展；生理鹽水試驗由於急劇增加血容量，對於血壓難以控制、心功能不全及嚴重低鉀血症的患者風險大；本病例採取的是卡托普利試驗，該實驗操作簡單、安全性高,但存在一定的假陰性。

卡托普利試驗方法為坐位或站位1h後口服50mg卡托普利，服藥前及服用後1、2h測定血漿腎素活性、醛固酮、皮質醇,試驗期間患者需始終保持坐位。正常人卡托普利抑制試驗後血醛固酮濃度下降大於30%，而原醛症患者血醛固酮不受抑制。

原醛症主要分為5型，即醛固酮瘤、特發性醛固酮增多症（特醛症）、原發性腎上腺皮質增生(又稱單側腎上腺增生)、家族性醛固酮增多症及分泌醛固酮的腎上腺皮質癌。

確診後，需進一步確定原醛症分型，腎上腺CT是診斷原醛症後必做的檢查，對鑒別有一定幫助，然而存在一定局限性；分型金標準為雙側腎上腺靜脈采血（AVS），後者在基層醫院的應用未完全展開。

問：如果沒有條件做AVS，該患者如何分型？

答：輔檢回報如下圖，腎上腺CT提示右側腎上腺內側支見約1.9*1.4cm類圓形低密度影，邊界清楚，增強掃描呈輕度均勻強化。

（患者腎上腺CT）

醛固酮瘤的腎上腺CT表現為單側腺瘤（直徑＜2cm），呈圓形或橢圓形，邊界清楚，周邊環狀強化，平掃示腫塊密度均勻；特醛症在腎上腺CT上表現變化多端，腎上腺可以正常、增大、單結節或多結節等，腎上腺皮質癌直徑常＞4cm。

再來看患者病史，該患者沒有醛固酮增多症家族史，發病年齡為中年，家族性醛固酮增多症可能性不大。

故考慮醛固酮瘤可能性大。

除影像學檢查以外，還有一個辦法，就是做卧立位RAAS檢測：正常人由卧位到立位2h，隨著時間推移ACTH分泌逐漸下降（與血皮質醇節律類似），ALD應減少，但因立位時回心血量減少，RAAS激活，ALD分泌增多以增加血容量而佔據主導地位。

在醛固酮瘤患者，較多的ALD早已抑制了RASS系統，即使立位後也依然處於抑制狀態，此時ACTH分泌下降引起的ALD減少佔據主導，因此ALD應出現下降趨勢，而特醛症因RASS未被完全抑制，和正常人立位後表現有些類似。本患者的卧立位試驗結果明顯符合醛固酮瘤特徵。

另外，患者血、尿兒茶酚胺及其代謝物、性激素均正常，無相關癥狀，不考慮嗜鉻細胞瘤等。

問：治療原醛症，應如何選擇方案？

答：不同類型的原醛症，治療方案有別。

特發性醛固酮增多症首選螺內酯治療，起始治療劑量為20mg/d，根據病情及每周血鉀、血壓調整劑量，最大劑量100mg/d。注意男性乳房發育、高鉀血症等，必要時可同時加用氨苯蝶啶、阿米洛利等減少螺內酯劑量。糖皮質激素也是治療藥物之一。

醛固酮瘤及單側腎上腺增生首選手術治療，如患者不願手術或不能手術，可予以螺內酯等藥物治療。

該患者補鉀治療後血鉀正常，肌酸激酶基本正常，轉至泌尿外科進行手術治療（手術切除的病理提示為腺瘤）後，停用降壓藥、補鉀，隨訪血壓血鉀正常。

（您對這個病例的診治過程有何意見和看法？您在臨床上是否也遇到過一些複雜的病例？歡迎留言或投稿哦！）

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