踝關節骨折術後康復治療

踝關節骨折是一種常見的創傷，多見於青壯年，男性多於女性，約佔全身骨折的 4.2%，居關節內骨折之首，主要由間接暴力所致；在所有踝部骨折中，單踝骨折（內、外踝孤立性骨折）占 2/3，雙踝骨折佔1/4，三踝骨折占踝部骨折的 7%左右，而開放性骨折約佔 2%。術後康復治療是改善骨關節運動功能重要手段，不注重早期合理的康復鍛煉，即使骨折癒合良好，亦可出現肢體功能障礙。

治療價值

踝關節是人體負重最大的關節，站立行走時全身重量均落在該關節面上，日常生活中的行走和跳躍等活動，主要依靠踝關節的背伸、跖屈運動。踝關節的穩定性和靈活性是對立統一的。

踝關節運動的方式是由距骨滑車決定的。距骨滑車為一圓椎體，它的結構決定踝關節跖屈時距骨有內旋的活動，而背屈時距骨有外旋的活動。踝關節周圍肌肉起於小腿前、後和側方筋膜間隔，前方的肌腱使踝關節背伸，後方的肌腱使踝跖屈及內翻，外側肌使踝跖屈及外翻。

由於踝關節的跖屈肌與足的內翻肌肌力強於踝背伸肌與足外翻肌，可以達到踝與足的穩定與平衡，對抗踝背伸與足外翻的活動，減少踝關節的損傷機會。

踝關節的運動主要是圍繞橫軸的跖屈、背伸活動，還有圍繞縱軸的內旋、外展活動及圍繞矢狀軸的內翻和外翻活動。踝關節是重要的下肢穩定關節，康復訓練時以恢復其穩定性為主。

踝關節骨折術後的康復治療

主動運動訓練

傳統的治療觀點認為，踝關節骨折術後至少應石膏外固定 6 周才能開始主動活動。近年來，主張踝關節骨折術後應早期進行康復功能訓練，以促進踝關節功能恢復。

目前主要認為，術後第一天即可進行腰部肌肉、股四頭肌以及小腿肌肉的等長收縮訓練; 如果術後 24 ～ 48 h 切口正常，可以在醫師指導下進行足趾的屈伸活動; 術後 1 ～2 周可在雙拐支撐下進行不負重行走，並可進行踝關節的屈伸及趾屈伸靜力性收縮練習，但應注意在整個訓練過程避免疼痛和腫脹加重; 術後 6 周，通過X 線檢查，患者可根據醫師的指導做進一步主動運動訓練，可增加踝背伸、跖屈、內外翻等練習，並可在雙拐支撐下進行部分負重( ＜ 10 kg) ，逐漸過渡到單拐負重直到完全負重。

早期功能康復鍛煉能明顯提高踝關節骨折術後關節功能評分，減少創傷性關節炎的發生。

持續性被動運動

關節持續性被動運動是一種新的生物學概念，主要通過模擬人體自然運動，激發人的自然復原能力，發揮組織代償作用。持續性被動運動能將刺激信號不斷地經關節囊的神經末梢傳導至神經中樞，抑制痛覺信號上傳，提高痛閾，緩解關節疼痛。

此外，研究表明，持續性被動運動可刺激關節軟骨蛋白多糖4的分泌，潤滑關節，防止關節僵硬，保留正常關節組織更好的組織學和生物屬性，並改善活動範圍。因此，踝關節骨折術後應積極進行持續性被動運動，可減輕疼痛，改善關節活動度，防止其退行性變化，獲得更好的關節功能。

關節鬆動技術

關節鬆動技術是現代康復治療技術的基本技能之一，利用關節的生理運動和附屬運動被動活動患者關節，是操作者在關節活動允許範圍內完成的一種針對性很強的手法操作技術。關節鬆動術能明顯改善踝關節骨折患者經過長期石膏固定後出現的疼痛、腫脹、僵硬、肌肉萎縮等癥狀。

此外，關節鬆動技術由於直接牽拉了關節周圍的軟組織，故可以保持或增加其伸展性，改善關節活動範圍。有學者將對照組患者採用踝關節冷敷包紮固定治療，治療組採用踝關節鬆動技術治療，探討關節鬆動技術治療踝關節活動受限的療效，經對比分析發現，關節鬆動技術能有效提高踝關節功能障礙的療效。

在進行關節鬆動訓練，對關節及其周圍組織進行按摩、牽拉的同時，可刺激本體感覺，增加本體反饋，從而增強踝關節的穩定性，達到治療目的。

物理因子治療技術

物理因子治療技術是應用物理因子( 如電、光、熱、冷、水等) 作用於人體，以提高健康水平，預防疾病，促進傷後機體康復，延緩衰老等。

目前，踝關節骨折術後常用的物理因子治療技術包括電療法、超聲波療法、磁療法、光療法等。

a.電療法

根據所採用的電流頻率不同，將電療法分為直流電療法、低頻脈衝電療法、中頻電療法、高頻電療法等。根據電流的波形、波寬、波幅以及波長或頻率等物理參數不同，可產生不同的生物物理學效應，且各自有不同的臨床用途。

主要治療效果包括興奮神經肌肉組織、鎮痛、促進局部血液循環、減輕水腫、炎症等。有學者研究發現，低頻調製的中頻水浴療法可加快損傷部位組織微循環的建立，加強局部新陳代謝、鎮痛消炎，可改善踝部骨折遺留的關節僵硬、肌肉萎縮等癥狀。骨折不癒合或延遲癒合是骨折併發症之一，嚴重時可給患者造成沉重的心理壓力和經濟負擔。

通過實驗證實，電刺激能夠增加細胞膜的跨膜運動以及鈣離子向細胞內轉運，增加成骨細胞旁分泌和自分泌生長因子的合成，對骨折不癒合的療效可達 43% ～ 90% 。同時，大量研究表明，電刺激能促進骨折癒合，而且對骨折不癒合或延遲癒合也起到積極的作用，值得臨床推廣。

b.超聲波療法

超聲波是一種經皮傳遞的、非侵入性的機械能，通過對骨組織產生的機械刺激，促進纖維母細胞、骨母細胞、軟骨母細胞的增生分化，影響細胞代謝，促進骨折癒合。

近年來，超聲波療法已經被人們廣泛接受，用於治療各種骨骼肌肉疾病。有學者通過動物實驗發現，超聲波療法能刺激骨及周圍新生血管的生成，從而促進壞死骨組織的修復。早期聯合低強度超聲波治療可使骨折患者的治癒率達 96% ，而預期的治癒率只有 93% 。

目前，臨床除了運用一般超聲波治療外，還可聯合其他理療方法或採用超聲波導入藥物療法，以進一步提高臨床療效。

c.磁療法

應用磁場治療疾病的方法稱為磁療法。磁場可以抑制神經的生物電活動，降低末梢神經的興奮性，延緩感覺神經的傳導，提高痛閾，並可加強血液循環，緩解因缺氧、缺血、水腫及止痛物質積聚所引起的疼痛等。

研究表明，磁療法可分別聯合超短波和超聲波，以減輕骨折處的局部炎症及水腫，改善局部血液循環，促進骨折癒合。儘管大多研究發現磁療法主要對長骨( 如脊柱、股骨和脛骨) 具有明顯的效果，但磁療法作為輔助療法，針對足踝骨折不癒合或延遲癒合，尤其在高危人群中的使用，具有顯著的臨床意義。

d.光療法

光療法是通過日光和人工光輻射能作用而起到治療疾病的作用。在康復治療中常採用的是人工光線( 如紅外線、紫外線、激光等) 。紅外線療法主要利用其產生的溫熱效應，加速踝關節骨折處局部血液循環，促進組織代謝及炎性滲出物的吸收，消除組織腫脹，減輕疼痛; 激光療法的生物學作用基礎主要是光效應、電磁場效應、熱效應、壓力與衝擊波效應。

在骨折中一般採用低功率激光療法，隨著動物實驗及臨床試驗研究的不斷發展，人們逐漸認識到低強度激光在骨折患者中的應用價值，其不僅可以消炎、鎮痛、改善血液循環，還可通過增加成骨細胞的活動而加速骨的形成，對促進骨折癒合具有較高的臨床使用價值。

e.矯形器

在康復治療中不可忽視的是矯形器的作用。早在 1964 年，我國就建立了第一個假肢研究所，但對矯形器的開發與研究不同於其他實驗，它更體現了轉化醫學的精髓，突破基礎實驗的束縛，加強與臨床醫療的聯繫，實現從實驗室過渡到病床旁的連接。

近年來，隨著科學技術的發展，市場上各種類型的矯形器層出不窮，常見的踝足矯形器主要包括全接觸踝足矯形器、帶踝關節鉸鏈的塑料踝足矯形器、金屬條踝足矯形器、免荷踝足矯形器和軟性踝足矯形器五種，均可用於踝關節扭傷、穩定性骨折、術後和康復等。

矯形器已逐漸被人們所認識與接受，矯形器可對患肢起到穩定、支持、固定及保護作用，同時還可預防和矯正畸形。

f.傳統康復療法

除了主動運動訓練、持續性被動活動、關節鬆動技術、物理因子治療技術、矯形器等現代康復治療方法外，傳統康復療法在踝關節骨折術後仍起著不可或缺的作用，常用的傳統康復治療方法包括針灸療法和中藥熏洗療法。

通過建立骨質疏鬆大鼠模型，並應用艾灸治療 90 d 後發現，血中骨鹼性磷酸酶明顯升高，取股骨進行形態學分析，發現其骨密度較模型組增加。此外，研究證實，針灸還可增強骨的力學性能，延遲鈣的流失，增強膠原蛋白的活性等，對骨折癒合有重要意義。

中藥薰洗多用於輔助治療，中藥熏洗配合關節功能訓練、物理療法等，可明顯減輕踝關節骨折術後疼痛、腫脹癥狀，促進骨痂形成，降低併發症發生率，提高患者的生活質量。

此外，無論何種程度的踝關節損傷，都會給患者造成不同程度的機體打擊和心理負擔，特別是開放性骨折的患者，其恐懼害怕心理反應更加強烈，存在明顯的焦慮和抑鬱情緒，如果能給予患者正確的心理治療，可增強患者戰勝疾病的信心，提高患者的生活質量，從而促進患者早日康復。

最終治療目的是恢復踝關節的功能，即穩定是基礎，活動是目的，運動康復的目的就是要在不影響穩定的基礎上儘快並最大限度地恢復小腿及踝關節的活動功能。「不影響穩定」對於具體病例就要分析骨折 、脫位的原始移位機制，了解骨折固定方式的原理，更為重要的是定期、正確評價骨折癒合程度及關節周圍軟組織的修復程度。

參考文獻：

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