育陰清熱，疏氣化痰行瘀-治療甲狀腺疾病的經驗

陸氏認為甲狀腺疾病的病因不外乎肝鬱、外邪入侵、氣滯、濕痰為患，由於病久必氣陰兩虛。雖然臨床癥狀各不相同，但其疾病發展過程中與肝、脾有密切聯繫。《靈樞·靈蘭秘典論》云：「肝者，將軍之官，謀慮出焉。」肝喜條達，因情志抑鬱，肝氣鬱結，則氣機郁滯，留於結喉；或肝木侮土，脾失健運，濕痰內生，痰濁隨經而行，留注於任脈所轄之結喉；或氣鬱痰濁，結聚不散，氣血為之壅滯，且血隨氣滯而成瘀，均積久聚而成形，則為腫塊。肝鬱氣滯，木失調達，則見胸悶喜嘆息。情志不遂，日久耗傷正氣，營血漸耗，心失所養，故見心悸、脈數。病久氣鬱化火導致營血不足，陰虛無以斂陽而見汗出。陰虛不能充盈血海故見月經失調，無以濡養筋脈或血虛不能柔養肝臟而致肝旺，肝風內動，故見手部震顫。肝氣鬱結，肝虛痰結，水濕上擾清陽見眼球突出。《丹溪心法》曰「氣有餘便是火」，胃火旺盛則能食善飢，火邪偏盛，耗傷氣血，無以充養肌膚見形瘦。肝逆犯脾，脾氣虛弱見便溏腹瀉。肝鬱胃熱，風熱、風火克於肺胃，風性上行，火性炎上，傷於風者上先受之，積熱上壅，夾痰蘊結，蘊聚化毒故見發熱、咽痛、腫塊疼痛。氣滯痰結，郁久化火，火盛傷陰耗氣，以致陰虛火旺、氣陰兩虛或手術、久病而氣血虧虛。化療、放療屬熱毒，易傷津耗氣而致氣陰兩虛故見神疲乏力、口乾欲飲、舌紅苔少中裂、邊有齒痕。陸氏臨床根據病情變化而辨證施用育陰清熱、疏氣化痰、活血軟堅等法，取效良好。

（一）疏肝理氣，化痰活血法此法針對情志內傷，肝脾氣逆，痰濁內生，氣鬱痰濁結聚不散，氣血為之壅滯，且血隨氣滯而成瘀之證而設，用於甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫及亞急性甲狀腺炎後期，症見結喉正下方兩側單個或多個圓形或卵圓形腫塊，大小不等，邊界清楚，表面光滑，隨吞咽上下活動，質地中等。

陸氏認為如腫塊為單個且較大，甲狀腺掃描為「冷結節」，以手術切除為宜。若腫塊為多發性又較小，自覺癥狀不明顯，在無意中發現頸前腫塊或Ｂ超提示有多發性腫塊，甲狀腺同位素掃描為「溫結節」，即使手術亦有複發且有不能全部清除的可能，用中藥治療有較滿意療效。處方用柴胡、當歸、赤芍、山慈菇、桃仁、丹參、象貝母、三棱、莪術、制半夏、海藻等。方中柴胡疏肝解郁，疏通氣機，推動血行；當歸、赤芍、丹參、三棱、莪術、桃仁活血祛瘀，能抑制良性的異常組織增生，使增生變化的組織吸收、軟化；象貝母、半夏、海藻化痰散結。

例一女性患者，左側頸前發現腫塊３月。Ｂ超檢查提示左側有２ｃｍ×２ｃｍ、１ｃｍ×１２ｃｍ，右側有０７ｃｍ×０８ｃｍ甲狀腺腺瘤。當時左側頸前下極可觸及腫塊物，能隨吞咽上下活動，表面光滑，邊界清楚，質地中等，無壓痛。情緒波動，胃脘作脹，喜嘆息。脈弦，苔薄。治以疏肝理氣、活血化痰，方用柴胡９克、當歸１２克、赤芍３０克、山慈菇１５克、桃仁１５克、丹參３０克、象貝母５克、三棱３０克、莪術３０克、制半夏９克、黃葯子１２克。囑黃葯子服１月停１月，以免對肝功能有影響。服藥３月，Ｂ超複查左側有１ｃｍ×１２ｃｍ甲狀腺腺瘤，其餘腫塊均消。再服３月，Ｂ超檢查甲狀腺無異常。隨訪半年，無複發。

（二）養陰清熱、疏肝化痰法此法針對肝鬱胃熱，風熱、風火克於肺胃夾痰蘊結，積聚化痰化火。火性炎上，最易傷灼臟腑，消耗津液，以致陰液虧虛之證。用於亞急性甲狀腺炎早期，症見發熱畏寒、甲狀腺腫大、觸痛明顯、吞咽伸頸時疼痛加重。追問病史，發病前多有感冒、咽痛或流行性腮腺炎史，西醫多採用激素治療。由於用藥時間長，往往帶來不良副作用，有時可延長甲狀腺功能的恢復，使病期延長，一般不主張手術治療，故陸氏採用單純中藥治療。處方用大生地、玄參、天冬、麥冬、黃芩、大青葉、銀花、紫草、牛蒡子、夏枯草等，方中大生地、玄參、天冬、麥冬有養陰生津的功效，具有免疫促進作用及抗菌作用；黃芩、大青葉、銀花、牛蒡子有疏風清熱解毒的功效，具有抗炎、抗病原微生物作用；夏枯草有化痰軟堅之功。

（三）益氣養陰法１益氣養陰、疏氣化痰：此法針對氣滯痰結，郁久化火，火盛傷陰耗氣，以致陰虛火旺，氣陰兩虧之證。用於甲狀腺機能亢進、亞急性甲狀腺炎中期，症見甲狀腺瀰漫性腫大或不明顯、情緒急躁、易煩易怒、多食善飢、心悸胸悶、多汗怕熱、消瘦、便溏、手指震顫等，女性常有月經不調或閉經的癥狀。西醫多採用抗甲狀腺藥物或手術治療。由於甲狀腺機能亢進的病因尚不清楚，目前還沒有根治方法。長期服用抗甲狀腺藥物有副作用，如可發生甲狀腺逐漸腫大、或突眼、或ＳＧＰＴ增高、白細胞下降等，另外，有些患者有過敏反應，或甲狀腺機能亢進術後複發，不宜再次手術或青少年甲狀腺機能亢進。陸氏認為用中藥治療控制或減輕癥狀，對於少數重症，在西藥運用同時服中藥治療，並逐漸減西藥量，用中藥鞏固其療效。處方用生黃芪、党參、生地、玄參、麥冬、女貞子、天花粉、夏枯草、制半夏、柴胡、廣鬱金等，方中生黃芪、党參有益氣的功效，生地、玄參、麥冬、女貞子、天花粉有養陰的功效，夏枯草、制半夏、柴胡、廣鬱金有疏氣化痰的功效。

例一女性患者甲亢半年。當時服他巴唑５片／日，放射免疫檢查：Ｔ３、ＴＧ、ＴＭ仍偏高。神疲乏力，口乾欲飲，月經延期量少，心悸汗出，兩眼突出，兩手震顫，甲狀腺增大。脈細數，苔薄，舌質紅。治以益氣養陰，化痰軟堅。方用生黃芪６０克、生地３０克、玄參１２克、麥冬９克、女貞子１５克、天花粉１５克、夏枯草３０克、制半夏９克、鱉甲１５克（先煎）、桃仁１５克、莪術３０克、枸杞子１５克、當歸１２克。以後隨證加減，服藥半年中他巴唑逐漸減量至單純服中藥，放射免疫檢查均屬正常。再服半年諸症均除。

２益氣養陰、軟堅活血佐以解毒：此法針對氣滯、痰濁、瘀毒痼結而成結塊。久病或手術、放化療後氣陰兩虧，症見頸部腫塊堅硬不平、固定不移或聲音嘶啞、神疲乏力、汗出、口乾欲飲、舌紅苔少中裂、舌體胖等。用於治療甲狀腺癌不宜手術或手術後複發，或手術治療、放射治療後體質虛弱者。處方用生黃芪、党參、白朮、茯苓、南沙參、枸杞子、龜板、鱉甲、石斛、石見穿、莪術、三棱、白花蛇舌草、蛇莓、蛇六穀等，有清熱解毒抗腫瘤之功。

例一男性患者頸部腫塊切除術後２月。１９８４年患者因鼻咽癌作放療病情穩定。１９９３年發現頸前有一結節，質硬，Ｂ超提示：甲狀腺有５枚腫塊，服中藥腫塊縮小不明顯。於１９９６年１２月２５日在某醫院作甲狀腺手術，切除結節５枚（右２，左３），病理提示：５枚中２枚為轉移性濾泡性腺癌，建議作甲狀腺清掃術。患者因拒絕手術，來服中藥。刻下神疲乏力，口乾欲飲，食慾尚振。脈細弦，舌紅苔光而干、中裂。治以益氣養陰，活血化痰佐以解毒，方用生黃芪６０克、党參３０克、白朮９克、茯苓１２克、南沙參１５克、枸杞子１５克、龜板１５克（先煎）、鱉甲１５克（先煎）、石斛１５克、石見穿３０克、莪術３０克、三棱３０克、白花蛇舌草３０克、蛇莓３０克、蛇六穀３０克、龍葵３０克、制黃精１２克。以後隨證加減，服藥一年，諸症均減，Ｂ超檢查無異常。

一、 審察牙痕，辨明風火毒邪-治療毒蛇咬傷的經驗

目前已知我國有蛇類１７３種，其中毒蛇４８種，上海郊縣的毒蛇主要是蝮蛇，民間又叫「土公蛇」、「土龍蛇」等。陸氏在治療毒蛇咬傷方面，尤其是根據牙痕等來判斷中毒程度和預後有獨特的經驗。

祖國醫學認為本病多因毒蛇咬傷後，通過毒牙液注入人體，侵犯肌腠，留於肌肉、經絡入營血，內犯臟腑而發病。毒蛇的種類有神經毒（中醫稱風毒）、血循毒（中醫稱火毒）、混合毒（中醫稱風火毒）三種。蝮蛇為混合毒，根據臨床表現，屬風火毒，或偏火偏風進行辨證施治。

（一）辨證分清風火毒１風毒：風屬陽邪，為百病之長，善行而數變。風毒的吸收迅速，但潛伏期較長，發展快。

局部傷口輕度疼痛，有麻木感，傷口流血不多，患肢無明顯腫脹。全身癥狀為頭暈、嗜睡、肌肉關節疼痛、嘔吐、腹痛及腹瀉等，重者可面部失去表情、不能言語、聲音嘶啞、吞咽困難、口吐白沫、血壓下降、瞳孔放大、抽搐等。

２火毒：火為陽邪，其性上炎，易耗陰劫液，生風動血，迫血妄行。火毒的潛伏期短，發病急。局部疼痛如刀割，傷口出血或流血不止，患肢腫脹向上發展，皮下出血、瘀斑、血皰、潰爛。

全身癥狀為寒戰、發熱、全身肌肉疼痛、尿呈醬黃色、尿血、尿少、尿閉。

３風火毒：局部創口疼痛或麻木，患肢腫脹，傷口出血，周圍有水皰、血皰。全身癥狀為輕者頭昏、眼花、關節疼痛，輕度發熱；重者眼瞼下垂、復視、目花或失明、胸悶、吞咽困難、張口不利、咽痛、項強、尿呈醬油色、尿少、尿閉、氣短、呼吸困難、煩躁、昏迷等。

（二）治則為清熱解毒，通腑利尿蝮蛇蛇毒為風火毒，但以火毒為主，故治療以清熱解毒為主。蒲公英、紫地丁、七葉一枝花、半枝蓮、野菊花、白花蛇舌草等有較好的抗蛇毒作用。陸氏在治療蛇傷時很強調通利二便。

古書中有「治蛇不泄，蛇毒內結」之說。有人用碘標記的蛇毒來研究，認為早期部分游離的蛇毒可以自腎排泄，同時早期使用利尿藥物，能加速毒液通過小便排泄，減輕中毒程度，並防止腎功能損害。處方用蒲公英、紫地丁、黃連、白花蛇舌草、野菊花、蓄草、車前草、半枝蓮、生大黃（後下）、元明粉（烊沖）、七葉一枝花、生甘草。若風毒癥狀顯著，如目糊、復視、眼瞼下垂、項強、牙關緊閉，加白芷９克，另用全蠍２隻、蜈蚣３條研粉，分兩次吞服；火毒癥狀明顯，如皮下瘀斑、血皰或傷口出血，用涼血止血，加鮮生地３０克、丹皮９克、水牛角屑３０克、赤芍１５克；病人出現心悸氣短、神清肢冷、汗出淋漓、脈細或脈微細欲絕、血壓下降等癥狀時，這時蛇毒侵犯內髒髮生周圍循環衰竭或心力衰竭的脫證。急以回陽救逆，加別直參６～９克（或紅參３０克）、附子９克、萬年青１５克。大汗如油，再加煅牡蠣３０克；出現極度氣急、鼻煽、紫紺或呼吸不規則，為風毒熾盛，肺氣欲脫的呼吸衰竭癥狀，加別直參６～９克（或紅參３０克）或五味子３０克，六神丸３０粒，並可灸膻中；若出現尿少、尿閉，為火毒入於臟腑，熱結膀胱，氣化失司，是腎功能衰竭的癥狀，加用丹皮９克、鮮生地６０克、澤瀉９克、鮮半枝蓮９０克、車前子３０克、甘草梢６克，另用滑石粉１２克、琥珀３克，米湯調服，日２次；咽喉腫痛加京玄參１５克、山豆根１２克、射干９克；吞咽困難者，另用鮮萬年青根３０克，打汁，加醋少許飲服；噁心嘔吐者加姜半夏９克、鮮竹茹９克；煩躁昏迷加安宮牛黃丸１粒化服。另有點眼藥方：此方系奉賢縣齊賢鄉衛生院一老中醫家傳秘方，用於治療毒蛇咬傷，已有８０餘年歷史。藥物

組成：腰黃、麝香、梅片、制甘石、生石膏、火硝等量，共研細末，密封貯於瓷瓶中。需用時，用玻璃棒蘸半粒米大小葯末，點於目內眥，１日３～４次。外敷藥可在傷口周圍腫脹處，用新鮮蒲公英或紫地丁搗爛外敷，如局部組織壞死、潰爛或指（趾）骨壞死者，用二寶丹或九一丹，加紅油膏外敷，待死骨分離脫落後再用生肌散、紅油膏外敷收口。

（三）中毒程度與預後判斷對早期蛇傷的患者，先要確定是毒蛇咬傷還是無毒蛇咬傷，牙痕是一個可靠的診斷依據。

毒蛇咬傷常有兩個毒牙痕，在確診為毒蛇咬傷後，要對其中毒程度和預後作出初步估計，針對中毒輕重及時治療。陸氏總結了蝮蛇咬傷２０５例患者，除２例死亡，其餘全部治癒。

１被咬傷季節：６～９月份蛇傷病人一般中毒較重，因上海郊區６～９月晨晚氣溫在１８～３０℃度之間，最適宜毒蛇活動，排毒量亦最多，因此蛇傷病人亦多，傷亦嚴重。２０５例病例中有８３７％病人在此期，並較多屬於中型及危重型。

２毒蛇大小：同類毒蛇中，蛇體大者其排毒量多。

３蛇咬情況：如毒蛇處於激怒狀態，或兇猛地咬著不放，歷時較久，其排毒量必多，中毒癥狀就嚴重。被毒蛇「碰擊式」地咬一下，歷時短，排毒量則少，中毒亦輕。

４毒蛇咬傷頻率：當一條毒蛇在較短時間內連續咬傷幾個人時，往往第一個被咬傷的中毒程度嚴重，而後咬傷者中毒一般較輕。

５被咬次數：凡一次連續咬兩口或兩口以上者，中毒程度多嚴重。

６病人的不同：小孩、老人、孕婦及內臟患有器質性疾病者，特別是心、肺、腎、肝器質性疾病患者，往往預後較差，易發生休克、心衰、呼吸衰竭、腎衰等。

７咬傷後就地處理情況：咬傷後如能立即在咬傷上方進行結紮，或進行局部傷口沖洗、排毒等處理，一般中毒程度輕；如咬後未作結紮處理，尤其驚惶奔走，加速了毒液在血液循環中擴散，這類患者中毒嚴重。如咬傷局部有小血管破裂者，毒液可有血循散布，其速度更快，中毒亦重。

８咬傷部位：咬傷在頭面部、胸背部，較四肢部為重。因為這些部位離心臟較近，又不能作結紮處理以阻止毒液吸收。

９臨床表現：出現危重型癥狀預後不佳。病變過程中出現呼吸困難、心律不齊、煩躁、高熱等說明病情惡化，出現越早越兇險，預後越差。如２４小時內出現血壓明顯波動，常是中毒性休克的先兆。呼吸衰竭往往出現在病程的第３～４天，出現越早，病情越嚴重。病程第２～３天，可出現少尿，如處理不當，將發生腎功能衰竭，腫脹迅速發展並伴有皮下瘀斑者往往病情嚴重。血紅蛋白尿一般出現在咬傷後１２～２４小時，個別可在咬傷後５小時出現，出現血紅蛋白尿越早，病情越嚴重。

１０肝功能檢查：重型及危重型病人的ＳＧＰＴ均見增高，其他肝功能項目沒有變化。

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