祛除一分郁滯 調和一分血氣

中醫學認為，氣血乃人體生命活動的物質基礎。氣的功能以推動、溫煦、固攝、氣化為特點，常以氣的運動變化來說明人的生命活動。「血主濡之」、「血氣者，人之神」。血的生理活動是對全身組織器官起營養與潤滋作用，並為神志活動的物質基礎。「氣為血帥，血為氣母」。

氣行血，血載氣，氣旺則血生，血盛則氣化。二者相互依存，相互資生。血氣調和，則「陰平陽秘」、「精神乃治」，「血氣不和，百病乃變化而生」。血氣失調，在氣表現為氣虛、氣逆、氣鬱；在血表現為血虛、血瘀、血熱、血寒。二者又相互影響，可出現氣滯則血瘀，氣虛則血虛，氣逆則血逆，氣陷則血脫。反之，血瘀致氣滯，血虛致氣虛，血熱氣亦熱，血寒氣亦寒。丁氏認為，在婦科血氣失調雖為其發病的重要原因，其中要首推肝之疏泄失常，氣機郁滯為婦科致病最主要的因素。丁氏「祛除一分郁滯，調和一分血氣」的提法，是他對婦女生理、病理的認識及婦科疾病論治的又一重要觀點。他是基於以下三方面提出的。

（一）「肝主疏泄」與女性生理特點的關係密切肝主疏泄，是肝的重要生理功能之一。它具有疏通調達人體氣機，促進升降出入運動之作用。肝喜條達惡抑鬱，肝之疏泄作用除了協調情志，疏泄脾土、調和血氣外，在女性主要表現與沖任關係甚為密切。

沖脈之沖，為要衝之義。內經稱沖脈為十二經之海，有「沖為血海」之說。沖脈起於胞中，與腎經相併，能調節十二經之經氣，以資助十二經之活動，為月經之本。正如《景岳全書·婦人規》云：「經本陰血，何臟無之？惟臟腑之血，皆歸沖脈，而沖為五臟六腑之血海，故經言太沖脈盛，則月事以時下，沖脈為月經之本。

任脈，任有任養、擔任之義，起於胞中，主一身之陰經，為「陰脈之海」。凡精、血、津、液均屬任脈所司，為婦女任養之本。王冰曰：「任主胞胎。」任脈通又是產生月經的重要條件。

沖任二脈均起於胞中，肝經環布陰器，前人有「沖脈隸屬於肝」的說法。沖脈之氣盛而流通有賴肝之疏泄有序，只有肝之疏泄正常，才能血脈流暢，任沖二脈和調，血海滿盈，「月事以時下」、「任主胞胎」正常。再則沖任氣調，不上犯脾胃，化源充足，肝有所養，其疏泄有度，血海氣血旺盛，沖任調諧，經帶胎產乳方正常。

丁氏認為婦人在生理上易發生肝失疏泄，沖任失調，其原因主要有四：

１．女性生理情緒不穩定，易郁易怒。這方面古人早有記載。如《重訂嚴氏濟生方·婦人門》云：「氣之為病，男子婦人皆有之，惟婦人血氣為患尤甚。蓋人身血隨氣升，氣一壅滯，則血與氣並，或月事不調。」《類證治裁·調經論治》曰：「蓋女善郁，木失條暢，枝葉萎悴，肝不藏血，經之所由不調也。」《女科經論》云：「百病皆生於氣，而於婦人尤為甚……。」又云：「……婦人以血為本，婦人從於人，凡事不得行，每致憂思忿怒，鬱氣思多……。」肝為情志之官，七情傷肝，直接影響肝之條達。「肝為剛臟」，其性最易動蕩，情緒激動則勃然大怒，所欲不遂則抑鬱不樂，甚至不悲自泣，暗自悲慟，故易郁易怒可視為婦女之性格特點。

２．婦人生理上有「陰不足，氣有餘」之特點。陰血不足，肝失所養，「體陰」不足而「用陽」失常。此外，陰虛生內熱，熱灼陰津，血稠瘀生，瘀阻氣機。正如前賢所喻：「夫人身之血，如胭脂然，有色有質，可粉可淖，人血可粉亦可淖也。其淖者，津液為之合也，津液為火灼竭，則血行瘀滯。」３．產育、月經、手術易致瘀血留滯胞中。血瘀則氣滯，氣滯加重血瘀。

４．經期、產後、手術後，寒熱濕邪易與血相搏，結於胞中，久致寒凝血瘀，濕熱瘀滯胞脈，致氣機郁滯或逆亂等。

他認為以情志因素及肝失所養引起肝之疏泄失常為多見。

（二）肝之「疏泄失常」與婦科發病關係密切肝之疏泄失常有兩種結果：

１．肝鬱氣滯，疏泄不及。證見胸脅滿脹疼痛，精神抑鬱寡歡，噯氣嘆息，多愁善感，或愁若欲泣，乳房脹痛，少腹脹痛，舌暗脈弦。如郁久化瘀，見少腹脹刺痛，痛點固定，經色暗有塊、痛經等。

２．肝氣亢奮，疏泄太過，證見急躁易怒，失眠多夢，頭暈頭脹，「氣有餘便有火」。可見口乾口苦，面紅目赤，頭痛頭脹，舌紅苔薄黃或少苔，脈弦數。經色鮮紅，先期而至，或量多淋漓不盡等。

朱丹溪曰：「氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉。故人身諸病多生於郁。」《女科經論》云：「憂思過度，則氣結，氣結血亦結。……忿怒過度則氣逆，氣逆血亦逆，氣血結逆於臟腑經絡，而經於是乎不調矣。」傅青主曰：「婦人有經來斷續，或前或後無定期，人以為氣血之虛也，誰知是肝氣之鬱結乎。」這些都指出了氣機郁滯為百病之根，同樣亦為婦人發病之根。肝鬱日久必致瘀血內生，「瘀血」為氣鬱必然的病理結果。

當肝氣鬱結，疏泄失常，血海盈溢失度致經先後不定期；郁久致瘀，胞脈阻滯，可致月經後期、經少、痛經、閉經；郁久化熱，熱迫沖任致經多、崩漏，氣火上逆致經行葉衄，經行頭痛；瘀久化熱，瘀熱內郁，血氣營衛失調而致經行發熱。因肝鬱氣結，胞脈瘀滯，任沖不利可引起多種月經病的發生。

在妊娠期間，因胎體長大，氣機受阻，胞脈不通可現妊娠腹痛、胎動不安、子腫、妊娠小便不通等。如傅青主云：「妊娠有懷胞之憂鬱以致胎動不安，兩脅悶而疼痛，如弓上弦，人只知是子懸之病也，誰知是肝氣不通乎！」因妊娠期間沖脈之氣較盛，沖氣夾肝氣犯胃，致妊娠惡阻。此外可因氣血郁滯或寒凝血瘀致難產。正如《薛氏醫案》雲「妊娠將養如法，則氣血調和，胎得其所，而產亦易。否則胎動氣逆，臨產亦難，甚至危矣。」產後多虛多瘀，「瘀血不去，新血不生」。胞脈瘀滯致產後腹痛，產後惡露不絕；血氣內阻，營衛失調可致產後發熱；氣機郁滯，乳絡不通可致缺乳；郁久化火，迫乳外溢致乳汁自出。

氣機郁滯所致帶下之疾。如《先醒齋醫學廣筆記》所曰：「婦人多憂思郁怒，損傷心脾，肝火時發，血走不歸經，此所以多患赤白帶下。」《血證論》曰：「帶漏雖是水病，而亦有夾瘀者，以血阻氣滯，因生帶濁。若脾失沖和，不能制約，帶脈受傷，注於胞中，因髮帶症。」在婦科雜病里，因氣機郁滯，沖任不能相資，不能攝精成孕；氣血郁滯日久，可形成症瘕積聚。

從以上可得知，因肝鬱不疏，氣血瘀滯，胞脈不利，沖任不調而導致的婦科疾病甚為複雜而廣泛，尤以月經病的發生更為如此。這正應了前賢所曰：「在雜病中，肝病十居六七。」而「諸病多致肝生也。」更印證了張錫純所云：「肝之為病頗多，而在女子尤為甚。」這亦說明丁氏在婦科重視調暢血氣觀點的正確。

（三）「解郁化滯」乃為婦科治病的要法根據以上所述，婦人生理上「易郁易怒」，病理上「易亢易郁」的特點，丁氏提出「解郁化滯」乃為婦科治病的要法。

「木郁達之」出於《內經》。「達」為暢達之意，包括疏通及輕揚舉散之治法。葉天士云：「過郁者宜辛宜散，乘勢達之為妥，過升者宜柔宜降，緩其旋擾為先。」張景岳曰：「達，暢達也，凡木郁之病，風之屬也，其臟應肝膽，其經在脅肋……然木喜調暢，故在表者宜疏其經，在里者當疏其臟，但使氣得通行，皆謂之達。」「木郁達之」是中醫學臨床運用較廣泛之法則之一，是臨床肝病法則的高度概括，前賢早有「調肝為先，舒肝經自調」的說法。

「血實者決之」出於《內經》。「決」為疏決通導之意，即指疏通瘀積之血。所謂瘀血，是瘀積不行，污穢不潔的離經或經中之血，以及久病影響到脈絡時所出現的病變。「瘀血」既是多種因素導致的病理結果，反過來又成為引起多種疾病的病理因素。瘀血的產生主要與氣鬱有關，氣行則血行，氣鬱則血滯，氣阻則血瘀。朱丹溪六郁中的氣鬱、血郁與氣滯血瘀同義。丁氏認為有氣滯就必有血瘀，有血瘀必致氣鬱，單純的氣鬱或血瘀證不多。臨床要辯以氣鬱為主或血瘀為主，確定其用藥份量，即在解郁中兼化瘀，或化瘀兼解郁，或二者均而用之。丁氏在婦科治病中，常在解郁化滯的同時或溫經、或化痰濕，或理脾和胃，他在婦科常用的治郁法有解郁活血化瘀法，解郁理脾和胃法，解郁瀉熱清肝法，解郁化瘀溫經法，解郁行滯化痰法，其具體運用如下：

１．解郁活血化瘀法：適用於肝氣鬱結，氣滯血瘀，胞脈瘀阻所發生的婦科諸疾，如痛經、經少、月經先後不定期、不孕、妊娠腹痛等。如氣滯為主表現經行色暗，少腹胸脅脹痛等證，常選方：柴胡疏肝散、逍遙散、烏葯散、開郁種玉湯。如血瘀為主表現經行色暗有塊，胸脅少腹脹刺痛等症，常經方：桃紅四物湯、少腹逐瘀湯。血府逐瘀湯、失笑散。如胞脈瘀滯日久積而成症瘕積聚，常選用桂枝茯苓丸、香棱丸、理沖丸等方。

２．解郁理脾和胃法：適用於肝疏泄失常、脾胃運化功能失調所致的婦科諸疾，如經少、後期、經行泄瀉、帶多、子腫、妊娠惡阻等。常伴脅痛脘脹、納呆神軟，或胸悶泛惡、噯氣吐酸癥狀，並見經色淡暗等。常選方：連蘇飲、逍遙散、陳皮竹茹湯、完帶湯、易黃湯。

３．解郁泄熱清肝法：適用於肝鬱日久，化熱化火所致的婦科諸疾，如月經過多、月經先期、崩漏、經行衄血、陰腫、陰瘡、帶下症等。常伴口苦咽干、心煩易怒、面紅目赤、胸脅脹痛、經色深紅、量多有塊、舌紅苔黃、脈弦數等症。常選方：丹梔逍遙散、清經散、保陰煎、清肝引經湯、龍膽瀉肝湯。

４．解郁化瘀溫經法：適用於肝鬱氣滯，胞宮寒冷，寒凝血瘀阻滯胞脈而致的婦科諸疾，如痛經、閉經、不孕等。常伴見小腹冷痛，喜溫喜按，腰膝酸軟，經色淡暗或小腹痛，喜溫拒按，經色暗紅有塊。常選方：溫經湯、少腹逐瘀湯、艾附暖宮丸，膠艾四物湯等。

５．解郁行滯化痰法：適用於氣鬱血滯，水濕不化，久而成痰，痰瘀阻胞所致的婦科諸疾，如月經稀發、閉經、不孕、子腫、症瘕等。常伴胸悶泛惡，頭昏心悸，形體肥胖，帶多粘膩。經暗質稠，舌暗苔膩。常選方：啟宮丸、開郁種玉湯、蒼附導痰湯、白朮散等方加減。

丁氏常用的解郁化瘀葯歸納如下：

疏肝理氣葯：北柴胡、枳殼、香附、佛手片、烏葯、小茴、川楝、陳皮、橘核、荔枝核。

行氣活血葯：延胡、鬱金、川芎、莪術。

活血化瘀葯：桃仁、紅花、當歸、川芎、生地、赤芍、澤蘭、蘇木、月季花、雞內金、乳香、沒藥、虎杖、劉寄奴、牛膝、益母草。

活血通絡葯：大血藤、雞血藤、王不留行、路路通、穿山甲。

養血活血葯：當歸、雞血藤、丹參、生地。

活血消症葯：三棱、莪術、土鱉、皂刺、雞內金、水蛭。

婦女的發病與肝腎二經及沖任二脈關係甚為密切。肝的疏泄與藏血直接影響月經的調暢、胎元的蔭養、孕育的產生。肝的「體陰」和「用陽」二者相互為用。丁氏在疏肝解郁的同時常與滋陰養血、健脾益氣、化瘀生新等法合用，以達「陰在內，陽之守，陽在外，陰之使也」。使肝藏血、主疏泄的功能得以正常發揮。在用藥上他遵循《內經》「肝欲散，急食辛以散之」，「肝苦急，急食甘以緩之」的原則，注意到婦女陰常不足，陽常有餘，疏泄不及，郁證為多的特點，做到疏肝不傷陰血，滋養不礙氣機，用藥治療上，使「體柔而用疏」，遂其條達之性。

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