胸部惡性腫瘤筆形束掃描質子治療共識全球正式發布

PTCOG 2017

第56屆PTCOG年會「肺癌質子治療研討會」上，美國MD安德森癌症中心張玉蛟教授和朱曉榮教授代表PTCOG胸部腫瘤委員會正式發布《胸部惡性腫瘤筆形束掃描質子治療共識》。

得益於質子束的Bragg峰優勢，被動散射質子治療可以用於肺癌治療，且對腫瘤周圍健康組織的傷害非常小。MD安德森最新研究的結果顯示，對於III期肺癌患者，使用被動散射質子治療同步化療，患者中位生存時間27個月，5年總生存率達到29%，患者毒性反應也有所下降。該研究結果與既往光子治療的研究結果相比，儘管療效有所提高，但並沒有達到神奇的效果。確實，使用被動散射質子治療時，個別病例的適形性並不優於優化後的IMRT治療計劃。

為了能夠進一步優化肺癌質子治療，PTCOG胸部腫瘤委員會在去年發表了《早期和局部晚期肺癌質子治療共識》，指出在什麼情況下可以使用被動散射質子治療，什麼情況下可以使用調強質子治療（IMPT）即筆形束掃描質子治療。就適形性來說，IMPT總是優於被動散射，但被動散射的適形性並不總是優於IMRT，因此IMPT是肺癌質子治療的未來。

但問題是，肺部腫瘤會隨呼吸移動，腫瘤的移動會與IMPT本身的不確定性互相作用（interplay effect），PTCOG胸部腫瘤委員會針對這一問題給出了指導意見：

儘管有些腫瘤在治療中會移動，但並不是所有的腫瘤移動幅度都很大，舉例來說，既往研究表明，肺上葉腫瘤動度低於肺下葉腫瘤；早期肺癌可能比晚期肺癌動度大，且是上下移動。這些研究結果提示我們可以通過選擇合適的患者來降低腫瘤移動對治療結果的影響。

需要強調的是，對於粒子治療來說，需要應對的不僅僅是質心運動，還要應對由於呼吸運動導致的束流移動路徑上的組織密度的變化。因此，對於每一位患者，我們可以通過腫瘤運動分析來明確腫瘤體積在呼吸運動周期中的變化，以及哪個角度的束流對患者的不良作用更小。比如，在平行方向，運動本身的劑量學效應很小，但WET的變化會影響Bragg峰的位置；在垂直方向上，運動矢量可以進一步被分解成患者軸面方向的移動（通常取決於束流角度）和上下方向的移動（通常是最常見的移動方向）。

上述方法只有助於了解腫瘤的運動，卻不能明確移動對於劑量的影響。這是就需要進行劑量模擬，如3D劑量模擬和4D劑量模擬。使用4DCT圖像可以進行4D劑量模擬，模擬相互作用效應以及使用不同的運動控制方法（motion mitigation strategies）的效果，如重複掃描（repainting），分割治療（fractionated treatment）等。

綜上，在臨床操作中，可以使用運動分析和4DDD計算來選擇患者，並且如果需要，則應該使用運動控制方法，如重複掃描、魯棒性優化、屏息、呼吸門控等。

共識推薦：

根據不同的運動控制方法制定可接受的腫瘤移動標準。如腫瘤移動超過一定的閾值，則採用相應的運動控制方法，如重複掃描、魯棒性優化、屏息和呼吸門控等

進行患者特異性的腫瘤移動相關的劑量不確定性分析，使用3D和4D魯棒性優化技術，強烈推薦使用自適應治療計劃再制定技術

如無法達到最基本要求，則不應為患者實施IMPT筆形束掃描質子治療

強烈鼓勵大家在臨床中學習消化本共識

本共識已經被《紅皮雜誌》接收，即將出版。質子中國會繼續跟蹤關注該共識的發布，並及時與大家分享。（質子中國 現場報道）

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