那些造假論文的醫生，可能才是中國最好的醫生

文 | 安然

▍一

在中國，並不是所有的醫生都需要寫論文的，有的醫生不僅不需要寫論文，甚至連看病都不是他們工作的主要目的。例如，我曾經親耳聽一位私立醫院老闆對他屬下的醫生訓話說，「不要告訴我你是哪個醫學院畢業的、有什麼職稱，在我這裡，能從病人身上多賺到錢的，就是好醫生。」

還有一類醫生，看病也不是他們工作的重點，舉一個極端的例子：韓啟德先生是現任中國醫師協會名譽會長，但是他只在40多年前在陝西臨潼的公社衛生院里給人看過病。這位當今中國醫學界位高權重的人，在其職業生涯的大部分時間裡做的都是心血管疾病的研究，而不是看病（在醫療界通常又叫做「臨床」），雖然他一直在著名的北醫三院（即北京大學第三醫院）工作。韓啟德可謂是「專門寫論文的醫生」，正規的說法，應該叫做醫學科學家。

可見，醫生並不是人人都精心於看病的。所以，首先要弄清楚的是，當我們談醫生時，我們在談些什麼——不能把那些在大大小小的醫院裡穿著白大褂的人都混為一談，雖然，這些人平時統統都被稱為醫生。

那麼，在醫生當中，既要看病，又要想盡辦法發表論文的是哪些人？在國際出版商施普林格（Springer）撤銷近年來發表於《腫瘤生物學》雜誌的107篇造假論文（其作者幾乎全部來自於中國）之後，有網路媒體整理出這些論文的作者名單予以公布，總共包括524名中國醫生。瀏覽一下這份「白大褂的黑名單」你會發現，作者絕大多數來自於醫學院附屬醫院，或者省、市級的主要醫療機構。

我在微信朋友圈留言說，「看病就要找這樣的醫生，他們是因為把更多的精力用在臨床上，才進行論文造假的。」這並不完全是一句玩笑話——起碼，那些按照私立醫院老闆的要求去看病的醫生，不可能出現在這份名單里吧？再則，那些來自基層醫院的醫生，或者在大醫院裡不是「業務骨幹」的醫生，也很難成為一篇英文論文的作者——即使它因為有瑕疵而被撤銷了。

既然做的都是性命攸關的工作，難道醫生基本的工作準則和診療水平不應該大致是一樣的嗎？不！中國的醫院是分三六九等的，醫生也是。

首先，在公立醫院與私立民營醫院之間就存在一道巨大的鴻溝。根據國家衛計委統計信息中心2016年11月底的統計數據，中國現有公立醫院12747個，民營醫院16004個。民營醫院的數量比公立醫院還多，這個事實可能與你平時就醫的經驗是相悖的，但是另一個數據或許能解決你的疑惑：去民營醫院看病的人次還不到總數的1/8。兩相比較，就能看出民營醫院在中國處境不堪了。更不用說，「莆田系」的污名讓整個中國民營醫療行業一直跟著背鍋，這個「鍋」造成的損失是難以用金錢來計算的。

用「資本嗜血的故事」來撻伐「莆田系」，是我們做了20多年、如今已經不太有興趣做的事了——最近的一次是魏則西事件。可是，對「莆田系」的圍剿並沒有造成其衰落，它迄今仍然是民營醫療行業的一支生力軍。

事實上，資本的逐利性使得其誠信建設不能被寄望於喚起它的道德自覺，而應當通過合理、有效的制度安排來實現。然而，中國的制度現實是，醫療資源是通過強力的行政化手段進行分配的，公立醫院不僅擁有基本的政府投入，而且還以准入、規劃、融資、評級、編製、科研、醫保等方面絕對的政策優勢，在市場上參與競爭。

而民營醫院在逼仄的市場空間里，大多不得不扮演「拾遺補缺」的角色，雖然其數量有所增長，但為了在夾縫中生存，不時會暴露出「嗜血」的本性，也難以擺脫「坑蒙拐騙」的信譽危機。這樣的格局，造成了中國的公立與私立醫院雖然都是醫院，但是二者在外部運行環境和內部管理訴求上的迥然不同。

世界各國私立醫院所佔比例、私立醫療機構的發展程度各不相同。但是需要著重提出的是，世界上多數私立醫院發達的國家，都以發展非營利性私立醫院為主。

例如，美國私立醫院數量佔全國醫院的近80%，但是其中營利性私立醫院數量僅占不到15%——只有一小部分私立醫院是專門為富人服務的，其餘的非營利性私立醫院多為宗教團體和慈善機構出於救助窮人的目的而開設的，其中就包括麻省總醫院、梅奧診所、克利夫蘭醫院等實力雄厚的醫療機構。這與我們對民營醫院「嗜血的資本」的理解大相徑庭。

▍二

醫療是一個高度知識密集型的行業，對於其最核心的資源——醫生，中國的公立醫院以壓倒性的平台優勢，而擁有致命的吸引力。舉一個很實際的例子，一名醫學院校畢業生一旦正式入職北京的一家公立醫院（包括社區衛生服務中心），他的北京戶口問題將隨之解決，同時他將獲得事業單位的所有福利待遇及其附加的無形資源的積累——按照現行政策，一直到退休他都將在養老金雙軌制中成為受益者。而假如這名畢業生受聘於一家民營醫院，無論這家醫院規模多大、待遇多高，除了給老闆當高級打工者以外，他還能指望擁有別的什麼呢？

60多年前，通過對私立醫院、教會醫院和民國時期留下的為數不多的「國立醫院」進行社會主義改造，以人民的名義建立起中國的公立醫院系統，所以它們迄今仍被稱為「人民醫院」。比照人民教師、人民警察之類的稱呼，公立醫院的醫生應當被稱為「人民醫生」；與之相對應的，私立醫院的醫生也就堪稱「江湖醫生」了。

二三十年醫療改革的結果是，動搖了公立醫院的公益性，同時並未建立起完善的市場化醫療體制；這一結果反映在醫生的生存狀態上就是，人民醫生賺起人民的錢來，比江湖醫生擁有更大的優勢。

公立醫院是一個優質資源集中的行政化體系，醫生更願意綁定在這個體系上，而不會輕易跳槽成為江湖醫生。在這個體系內部要想分得更多資源，就需要遵循行政力量所設定的考核標準，而這種設定未必總是圍繞醫療服務的——發表論文，就是這種考核的方式之一。中國醫療界屢屢出現論文造假醜聞，其背後的邏輯之一就在於此。

醫生既擁抱這個體制，又對這樣一個僵化的體制有怨言。工作上，緊張的醫患關係給他們帶來超乎尋常的壓力；做科研、寫論文，則是迫於「晉陞的壓力」。在這次論文造假事件中，就有當事醫生站出來對此叫苦連連。單從這一點來看，中國的醫生們可能真的要羨慕他們的美國同行了。

如果告訴你，美國的醫生並沒有主治醫師、副主任醫師和主任醫師之分，你會不會覺得很詫異：假如這樣的話，如果看病想找個老大夫、掛個「專家號」怎麼辦？

是的，美國的醫生沒有「晉陞職稱」一說，每一位獲得州政府頒發的執業執照的醫生都是「主治醫師」（attending physician），不論你工作了多少個年頭，也不論你是在私人診所還是大型醫院工作。每位醫生完全平等、自主地完成對病人的診療過程；醫生不存在上下級關係，醫生之間也沒有挂號費、診療費的差別；院長、科主任只是行政職務，對其他醫生的診療方案無權干涉。

美國的這套醫生管理模式是以它的醫學教育體系為前提的。在美國，所有執業醫師都是擁有醫學博士學位的。也就是說，只讀了本科或碩士研究生的人，不可能混入醫生這個圈子。在經過4年本科學習之後，各方面最優秀的學生才有資格參加醫學院入學考試。經選拔進入醫學院的學生，需要再經過4年學習，才可獲得醫學博士學位。

醫學博士學位獲得者在參加美國執業醫師資格考試並過關後，通過全美統一的遴選系統匹配到各地教學醫院，根據專業不同，開始3～6年的住院醫師培訓，完成後才有資格拿到行醫執照。要想從事某些專科的臨床工作，還要通過進一步的專科培訓，並獲得專業協會頒發的證書。

《實習醫生格蕾》劇照，住院醫師穿淺藍，主治醫師穿深藍

在經過一套嚴格、規範的醫生培訓制度洗禮之後，美國醫生的整體能力比較均衡。不論是在哈佛醫學院工作，還是在田納西的鄉村做家庭醫生；不論是出道不久的「帥哥」醫生，還是經驗豐富「老專家」，他們對疾病都嚴格按照臨床指南進行處理，診治過程與效果並不存在很大的差別。

不僅醫生不分等級，美國的醫院之間也是沒有級別高低之分的。「一個肺炎病人進入社區醫院和到高大上的麻省總醫院，它們之間的診斷、檢查、用藥、住院時間都是一樣的。」在路易斯安那州行醫的華裔心血管科醫生高磊說，「我所在的社區醫院是擁有151張床位的小醫院，每年施行心臟搭橋手術80～100例。這些手術的成功率、愈後情況和在大型醫療機構並沒有什麼差別。在這種情況下，病人何必擠破頭去哈佛、梅奧呢？這一切都是建立在醫生培訓和醫療服務的全面規範化之上的。」

▍三

我在美國有過幾次就醫經歷，在接觸過幾位醫生之後，我從他們的工作狀態中得出一個結論：美國醫生是把自己的職業身份真正定性為「服務人員」的。而且，我不覺得這樣的認知觀念和工作狀態是因為美國醫生每天接待的病人比較少。

後來看到國內有一篇標題為「醫院不是酒店，醫護不是服務員」的文章在網上流傳，據說這句頗能引起醫生共鳴的話出自郭德綱的相聲。文章最後說，「不要把醫院看成飯店等消費服務場所，醫生不是做菜的廚子，護士也不是服務員，除非你把自己看成一盤菜！」

就在此次中國醫生論文造假事件發生之後，我聽到在華盛頓工作的華人放射科醫生劉鳴發出下面這段感慨：「醫生和理髮師、廚師等等，其實都是從事同一類性質工作的人，只是醫生的培養周期長點兒。推動社會發展的不是我們這些服務行業的匠人，而是科學家。我們只是把現有的技術做到最好，為病人服務。今天的醫生難有創新了，凡事都先要遵循指南，對疾病的觀察都在分子水平上，都離不開實驗室，對治療效果的評價都是通過臨床試驗。全職臨床醫生不可能又是全職分子生物學家。國內醫生晉陞、提職、加薪必須有SCI影響因子的文章，也真是難為國內同行了。」

這位醫生對自己職業屬性的認知印證了我的看法，他顯然是從自己在美國的從業經歷中感悟出來的。根據他的年資可以設想，假如他不出國，而是像他的同學一樣在國內醫院工作，現在對他的介紹可能是這樣的：主任醫師、教授、博士生導師、獲得某省科技進步二等獎2項，某市科技進步一等獎2項。主持國家級課題1項，主持省級課題4項。在國內外期刊發表論著50餘篇，以第一作者發表論著33篇，其中英文期刊7篇……

《外科風雲》劇照

國內醫生中很多專家都擁有這樣一串頭銜，如此高大上的職業很難讓人把他們與「服務人員」聯繫在一起。在人們的觀念里，醫生首先是「知識分子」。此外，由於公立醫院都有行政級別，所以醫生還應該是「國家幹部」——大醫院院長有副部級的，還有廳級的、處級的；省級醫院的科主任「相當於副處」；市級醫院科主任是「正科級」。

近年來，在醫學院校快速擴張的情況下，對於臨床醫學教學場所及師資的需求不斷增加，於是醫學院紛紛與市、縣級公立醫院簽署成立「附屬醫院」的協議，很多公立醫院的大門口，越來越多地掛起不同的醫學院附屬醫院的牌子。在這種「非隸屬關係的附屬醫院」里，有越來越多的醫生擁有了「兼職教授」頭銜，在醫學院兼職的名義使他們獲得申請科研課題、帶研究生的優勢。

在中國科研論文發表數量成為僅次於美國的第二大國的情況下，臨床醫學領域發表論文的數量一直保持在各學科之首。你好不容易掛上專家號才看到的某位醫生，十有八九就是這些論文的作者之一，在他給你看病的同時，他指導的研究生們可能還在實驗室里擺弄著小白鼠。

雖然五年制臨床醫學本科仍是醫學教育的主體，但隨著職業競爭的加劇，現在本科畢業的醫學生已經很難進入三級醫院了。門檻的提高迫使本科生選擇讀研的道路，導致醫學教授、醫學論文、醫學文憑貶值。除了少數一流大學開設有八年制臨床醫學專業外，大多數醫學院的研究生教育都存在與臨床醫學脫節的問題。雖然住院醫師規範化培訓已經開始實施，但還遠遠達不到國外住院醫師培訓的標準化程度。

醫生對現行的晉級考核制度雖有普遍的抱怨，但是他們中的大多數人仍然努力讓自己成為這一規則的受益者，這種情況與中國家長詛咒學校的課業負擔同時又儘可能地送自己的孩子參加各種補習班相類似，形成社會競爭中一種普遍的囚徒困境。

如果說，臨床工作是醫生的「里子」的話，行政職務、科研、教學工作，則成為醫療行業的「面子」。既有「面子」又有「里子」，讓「里子」和「面子」相互帶動，是醫生勉力為之的生存之道。其中的佼佼者則成為集官、醫、研、師於一身的「超級醫生」。

美國的醫療體系使用調節手段引導臨床醫生的職業選擇，避免贏者通吃、名利雙收——「里子」和「面子」是不能都要的。

誰都知道美國醫生收入高，但是在美國醫生中又數那些會看病的醫生收入最高：私人開業的醫生掙錢最多，普通醫院的醫生次之，教學醫院的醫生最少。而在所有教學醫院中，越是名校的教授收入越低——在哈佛大學醫學院當教授有足夠的「面子」，但是他掙的比當地的私人醫生要少得多。

在美國伊利諾伊州執業的華人神經科醫生王明濤對美國醫生的收入情況總結道：大城市的比小城市的少；城市裡的醫生比農村的少；做科研的比干臨床少；醫學院教授的收入可能比剛畢業的醫生少。這種收入差異的調節作用，也使醫生資源得以均衡地分布。他說，「希望中國能改變這種狀況：不會弄小白鼠的醫生都不是名醫，不會寫SCI文章的醫生不能晉陞。這樣的話，會看病、會做手術的大夫很受傷。」

在美國，醫療服務是一種純粹的商業行為，醫療體系鼓勵醫生靠自己的臨床技能和服務質量而獲取酬勞。醫生在規劃自己的職業生涯時就要根據自己的情況在「當教授」和「做臨床」之間做出選擇。

在美國5500多家醫院中，僅有1038家承擔教學任務，供職於教學醫院的執業醫生只佔近百萬美國醫生總數的7%～9%，只有這部分醫生才涉及到「職稱評定」的問題，其餘90%以上的人就是一名純粹的醫生，他們只需要做一件事，那就是當好病人的「服務人員」。

由於美國醫生並不存在灰色收入，因而提高臨床技能、盡心儘力地向病人提供優質服務，就成為醫生獲取高收入的唯一途徑。這也是我在就診時直觀地體會到醫生就是「服務人員」的原因。

中國當然不需要處處都學美國，醫療體制也是如此。但是中國瞻前顧後的醫改進行了20多年，從來沒有觸動過體制的根本，如今仍被醫患雙方所詬病。醫改的「政府派」與「市場派」之爭由來已久，而實際上，不論採取什麼路徑，其目標無非是讓服務有效地回歸到醫療工作的核心。如果不是這樣，將來必然還會有人進行論文造假——除非讓醫生從「人民的名義」中解放出來。

【作者簡介】

安然 | 騰訊·大家專欄作者，資深媒體人，北京大學醫學科學碩士。

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