骨傷夜話走出局部封閉的認識誤區

老李因右肘部疼痛就診於游亮醫生工作室，當明確診斷為「網球付」即右肱骨外髁炎後，建議作局部封閉治療。一聽說要封閉治療，老李就搖頭不止，說是封閉治療副作用多，至於問他有哪些副作用時，老李確一條都說不上來。通過給老李進行科普宣教，還是打了封閉，後來，老李肘部的疼痛也好了，但心裡一直在嘀咕：不是說這封閉最好莫打嗎！

歷史與現狀

局部封閉常簡稱為封閉，最初是指用局部麻醉藥物阻滯局部周圍神經，或用局部麻醉藥物注入疼痛區域以達到止痛的作用，有將疼痛部位與中樞隔離的意思，故稱之為封閉。

後來，為了延長阻滯時間 ，在局麻藥物中又加了皮質類固醇，這樣即延長了阻滯時間又對局部有消炎的作用，取得很好的效果。

自從20世紀50年代由維什涅夫斯基提出「局部注射」的治療方法後，局部封閉是每個醫師都知道的治療方法，也是大多數中國人都有點知道的治療方法之一。有的醫生很喜歡用這種方法，有的醫生很擔心這種方法帶來的副作用，甚至認為這種方法對人體的危害會很大；有的患者就是喜歡打封閉，有的患者堅決拒絕打封閉，還要勸說其他人別打封閉。

其實，局部封閉和任何治療方法一樣，使用得當效果好而快；用得不對，特別是指征沒有掌握好，封閉部位沒有選擇好，加上注射得不準效果就沒有了。

常見的併發症

由於局部封閉鎮痛效果可靠，治療範圍大，見效快，副作用小，並且還具有診斷意義，從而逐漸在臨床上被廣泛應用。當然隨著廣泛的應用也必然出現了一定的併發症。

疼痛：最常見的是局部注射後，局麻藥的作用消失快而產生更嚴重的疼痛。常常被認為是對局部封閉的藥物反應，有時疼痛嚴重到患者不得不半夜去醫院看急診。這一反應是由於為了使激素能夠在局部慢慢釋放而製成的混懸液的顆粒過大，對組織有刺激所致。

感染：另一個可能的嚴重併發症是注射局部的感染，而這種感染呈瀰漫性，沿組織間隙蔓延，加上激素的作用，感染很難控制，很難治療。

暈厥：主要是局部麻醉藥物的副作用，少量麻藥進入血管而引起。

骨質疏鬆：這是幾乎人人都知道並很擔心的併發症，因為局封效果快而好，但是維持的時間短，導致一些人長期反覆注射而出現了骨質疏鬆，當然還有高血壓、肥胖、抵抗能力下降、月經紊亂等糖皮質激素的副作用，但是骨質疏鬆最為人們擔心，這樣又使人們對局封感到恐懼，寧可忍痛而不敢使用，甚至拒用。

隨著併發症的不斷出現，到20世紀80年代末90年代初，人們開始對局封採取慎重的態度，並同時致力研究局部封閉使用的激素劑型以及局麻藥物的安全性和持久性，直至當今使用的比較好的局封配伍藥物，達到速效、長效、抗炎效價高，而且安全、阻滯時間長、毒性作用小、疼痛反跳低的優勢。

防範於未然

局部封閉的治療效果是肯定的，其實併發症也是可控的。放射線對人體有害，是否有病就別照片了，手術能談到死人，是否就不簽字手術了。防範於未然，有效控管併發症，讓局部封閉的治療方法直接解除人們的痛苦，繼續造福於人類應是王道。

疼痛是人們最直接的感知，本來就疼痛，這種慢性疼痛只是讓人難受，而封閉治療後的一段時間，疼痛可能加重到令人忍無可忍。因此，在封閉前應告知患者，可能會出現疼痛的時段，為什麼會疼痛加重，並同時給予鎮痛藥物。

感染是一切有創治療都有可能發生的併發症，局部封閉導致感染的機率其實很小，易於防範。醫生嚴格皮膚消毒等操作規程，盡量用小針頭和注射後針孔的管理，檢查藥物和器具是否過期，觀察周邊是否有皮損感染灶，排除疼痛的原因可能是深部感染，藥物儘可能的不注射在皮膚脂肪和肌腱上等。

暈厥的原因很多，如心理性和低血糖都可能一過性暈厥，封閉治療時，不任是治療哪個部位，患者最好取卧位，消除緊張因素。如果利多卡因誤入血管，可能產生不良反應，針頭刺入時回抽和切勿邊進針邊推葯都是防範的關鍵。雖然皮膚試驗對預測利多卡因過敏反應價值有限，但如果出現皮診及水腫等表現應立即停葯觀察，如果出現胸悶氣短、呼吸困難、面色蒼白出冷汗等過敏反應，應立即進行抗過敏治療，醫生必須要有這方面的經驗和能力。患者治療後必須現場觀察20分鐘左右，嚴重的房屋傳導阻滯患者禁止使用，

骨質疏鬆多發生於老年人，與人體內分泌失調、運動減少和不良生活習慣有關。反覆多次使用糖皮質激素可能會導致或加重骨質疏鬆，但正常療程使用並不會產生骨質疏鬆等糖皮質激素的副作用，萬事有度，適度則益。

總之，局部封閉治療適應於全身各部位的肌肉、韌帶、筋膜、腱鞘、滑膜的急慢性損傷和退行性病變的治療，藥物可以直達病變局部，如網球肘、足跟病、腱鞘炎等大多能得到良好的治療效果。封閉治療如果操作得當，基本上沒有什麼危險性，患者也無明顯不適感，有人擔心糖皮質激素的副作用，其實封閉治療用藥量較少，一般不會對人體帶來什麼危害。利多卡因的過敏反應極為少見，正如傷口清創縫合，怕痛要求醫生打麻藥，用的就是利多卡因，只要充分認識密切觀察具有防範意識，心中有數預防為主，就不會產生多大的風險。

走出對局部封閉的認識誤區，必要時施以或接受封閉治療，療效確切安全可靠，實為善之善者也！

參考文獻：《局部封閉》陳德松主編。《封閉治療治標不治本嗎》郭樹章的「從骨至筋」微信公眾號。

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