股骨頭壞死針刀治療精要

【適應症、禁忌症】

1、只要確立診斷，無全身和局部禁忌症者均為針刀閉合型手術治療的適應症，無論年齡大小均可接受。

2、患有高血壓、糖尿病等病人應在用藥物控制後再行針刀閉合型手術治療，為相對禁忌症。

3、精神病人、因本病有糾紛的人為禁忌症。

【體位】

在髖關節不同部位行針刀閉合型手術治療的定點要採取不同的體位來實施。

1、仰卧位 可做前外側點、外側點、內收肌點與閉孔神經點。

2、側卧位 可做外側點、前外側點、後外側點與外旋肌點。

3、俯卧位可做後外側點、外旋肌點與外側點。

4、「4」字位 可做內收肌點。手術體位選擇的原則是、 體位穩定、舒適、暴露良好，且施術方便，必要時可用枕頭等物加以輔助固定。

【定點標誌】

1、腹股溝韌帶（圖4-134）韌帶中點為股動脈搏動點。

2、股動脈與股神經關係（圖4-134）股神經走行於股三角的肌腔隙內，位於股動脈外側12mm處。

3、股動脈與股骨頸的關係（圖4-147） 股骨頸中點位於股動脈腹股溝韌帶搏動點的下外20~25mm處。

4、股骨大轉子（圖4-147）

它是連結股骨頸、股骨幹的交匯點。它可分為上部的轉子尖、前內側的轉子間線、後內側的轉子間嵴、外側的轉子突出部和大轉子外側下緣點。各點分述如下：

大轉子下緣點與腹股溝韌帶中點的連線是股骨頸中軸的投影線（注意須去除皮膚與皮下組織的厚度），取此線的中點是為進入股骨頸關節囊的安全捷徑，而且此處會有顯著的壓痛。

髂後下棘至股骨大轉子下緣點連線的中外1/3交界處為股骨頸後側中點的投影點，是進入髖關節囊後側的安全捷徑。

轉子間嵴，大轉子前方的轉子間線不易捫清，故不做為標誌。大轉子後方的轉子間嵴捫得清晰，它是進入外旋肌和股骨頸後側的最好標誌。

髂後上棘、髂後下棘、尾骨尖等均是顯著標志。

【定點】

1、前外側點（圖4-147）以腹股溝韌帶上股動脈搏動處為基點，向下外各20~25mm處定點。或取腹股溝韌帶中點（應與股動脈搏動點相疊）與大轉子下緣點連線取其中點，定1點。兩種方法，一個結果，前者更便捷。

2、外側點（圖4-147） 大轉子尖上方10~15mm處定1點。

3、後外側點（圖4-148） 髂後下棘與大轉子外側下緣點連線的中外1/3交界點，定1點。亦可以轉子間嵴內側緣的中點外5~10mm處定點。因髂後下棘肥胖者有時難於確定，故後者更便捷。

4、外旋肌點（圖4-148） 轉子間嵴內側骨緣定1~3點，即定於轉子間窩中。

5、內收肌腱點（圖4-146） 恥骨結節下方，恥骨下支上方硬韌肌腱的骨面上定1點。髖關節外展位時，可更清楚捫及緊張的肌腱，應定點於肌腱的稍上方，即腱末端為佳。

前3點松解關節囊，4、5點松解內收肌和外旋肌。骨減壓定點於大轉子外側下緣點，但須做X線定位照片，將單獨敘述。

【消毒與麻醉】

此處操作靠近會陰部，要求消毒嚴密，不可疏忽。選用7＃長針。在各穿剌點都必須到達骨面方可進行麻醉。因各治療點位置深在，松解面廣，故局部麻醉應充分，每點可給予2~4ml，在退出的徑路上再給1ml麻藥即可。。

1、前外側點 快速刺入皮膚，垂直勻速推進，直達骨面，回吸無血注入麻藥。

2、外側點（圖4-149） 垂直刺入皮膚後改變角度，使與頭側皮面呈45°角，勻速推進直達骨面，回吸無血注入麻藥。

3、後外側點 與前側點麻醉法基本相同。

4、內收肌腱點 此處皮膚較鬆弛，「4」字位可使皮膚和肌腱都呈緊張狀態。捫清肌腱附著處的骨面並用手指壓住，以5＃針頭刺入直達骨面。回吸無血便可注入麻藥，因為操作面較大，故麻藥要足夠。

5、外旋肌點 用7＃長針，麻醉法與前外側點基本相同，麻醉針頭指向轉子間窩，即針尾向近中面傾斜5~10°。

【針刀操作】

1、前外側點（圖4-150-151） 刀口線與軀幹縱軸平行，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚，繼續勻速推進直到股骨頸前面骨面。調整刀口線與股骨頸長軸垂直，與縱軸線頭側呈40~50°角。提起刀鋒少許，切開關節囊全層3~5刀。此處無須剝離。如關節囊十分厚韌則可多切幾刀。

2、外側點（圖4-151-152） 由於斜向入路，此處進刀較深。刀口線與軀幹縱軸平行，刀體與頭側皮面呈40~50°角。快速刺入皮膚，然後勻速推進直達骨面。調轉刀口線90°，與股骨頸縱軸垂直。提起刀鋒至關節囊表面後再刺入，行切開剝離2~4刀，切開關節囊。以松解為度，故可多切幾刀。

3、後外側點 刀口線與軀幹縱軸平行，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚，勻速推進直達骨面。刀口線稍做調整，使與股骨頸縱軸垂直，切開關節囊2~4刀即可。

4、內收肌腱點 首先用手指捫清硬韌的肌腱並以手指下壓固定，刀口線與軀幹矢狀面平行，刀體與皮面垂直。然後刀鋒沿著指甲邊緣刺入直達骨面。調轉刀口線90°,切開肌腱數刀，視外展改善程度而定。

5、外旋肌點 刀口線與轉子間嵴平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，勻速推進針刀，直達骨面。調整刀鋒到轉子間嵴內側骨面，沿骨面切開外旋肌腱3~5刀，如攣縮較重可多切幾刀。

【手法操作】

針刀松解術後，行髖關節的各個方向的運動以增加髖關節的運動範圍，進一步松解關節囊、內收肌、外旋肌等。本病即可有關節功能障礙，甚至關節強直，並可合并廢用性骨質疏鬆與骨質破壞，因此，在手法操作時要注意手法的力度，應以試探式、逐漸加大力度的方法，改善關節的屈伸、外展、內旋及下蹲功能，以免造成失誤。

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