糞便比色卡在膽道閉鎖早期篩查中的應用

糞便比色卡在膽道閉鎖早期篩查中的應用

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詹江華 陳 揚 鍾浩宇

作者單位：1，天津市兒童醫院，天津市兒科研究所（天津市，300134）；2，天津醫科大學研究生院（天津市，30070）；3，香港大學瑪麗醫院小兒外科

膽道閉鎖( biliary atresia，BA)是以進行性炎症和肝纖維化為特徵的膽管阻塞性病變，是嬰兒期較常見的嚴重肝臟疾病之一，如不及時救治將發生嚴重肝硬化，並危及患兒生命；早期診斷的困惑在於許多肝臟炎症性疾病、遺傳代謝性疾病都可以黃疸為首發癥狀，因此鑒別診斷上存在較多困難。對BA較為有效的篩查方法包括糞便比色卡（簡稱糞卡）、B超檢查、血結合膽紅素水平以及尿硫酸化膽汁酸含量測定等。糞卡因其簡便、廉價、可行性以及較高的靈敏性和特異性已在中國台灣地區、日本、加拿大、瑞士以及巴西等全球範圍內得到廣泛應用，並獲得滿意結果。

一、糞卡應用簡介

糞便比色卡將正常和異常糞便顏色真實地記錄在一張卡片上，異常包括白陶土色至淺黃色；正常包括黃色至綠色，通常做法是將卡片附在新生兒健康手冊上一起發給家長，糞卡上標註正常和異常糞便顏色，留有電話和聯繫人，如發現大便顏色異常應儘快與醫療機構取得聯繫，進一步確診或排除何種原因引起的梗阻性黃疸。

糞卡篩查項目於1987年首次在日本由Matsui和Ishikawa發起，1994年在日本櫪木（Tochigi）廣泛使用，而後逐漸加以改進並應用。糞便比色卡已由最初的圖片到數字圖像分析再發展至近期提出的手機APP應用程序，在顏色比對方面更加接近於新生兒排出糞便的實際情況。最近，Parinyanut P等通過在紅、綠、藍光下獲取糞便圖像，並用Photoshop PS 3程序進行分析，數字成像可以客觀評價糞便顏色是否正常，辨別顏色的能力比肉眼觀察更接近實際情況。近期Shen Z等提出應用糞卡的HSV顏色模型的飽和度值(<60%)來篩查BA患兒，其靈敏度和特異度較高，分別為100%和85%，同時利用該原理設計了一套用來篩查BA的手機APP程序，目前已在中國上海地區應用。廣大醫務工作者對於這項篩查手段日趨重視起來，並探索新的更加簡單易行的糞卡篩查方法，逐漸加以完善，使糞卡的使用和操作更趨於合理化。目前使用的第五代糞卡可以更好地還原糞便顏色，增加了篩查的準確性。

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二、糞卡篩查的意義

BA患兒肝硬化呈進行性發展，持續時間越長，膽汁淤積和肝臟損傷越嚴重，因此儘早明確診斷，儘快施行Kasai手術並獲得膽汁引流有助於改善預後。應用糞卡進行篩查可以早期發現膽道閉鎖，並在合適日齡時完成Kasai手術，從根本上提高膽道閉鎖自體肝的生存狀況。

糞卡對於BA患兒早期篩查具有較高的敏感度和特異度，據統計日本Tochiqi縣1994年至2011年新生兒糞卡篩查情況，生後1個月收回的糞卡其靈敏度和特異度分別為76. 5%和99. 9%。中國台灣地區2004年至2005年對糞卡篩查情況進行統計分析，其靈敏度和特異度分別達到89. 7%和99. 9%。

相比足月BA患兒，糞卡篩查對早產兒的敏感性更高，更易發現早產兒中的BA患兒。Chiu CY等研究證實，足月兒和早產兒BA的發生率分別為1.43/10 000和2.37/10 000，早產兒患膽道閉鎖的風險是足月兒的1. 65倍，糞卡篩查對生後60 d內的BA早產兒敏感性明顯高於足月兒（96. 3% vs 92. 8%），但是對於BA早產兒在生後60 d內完成Kasai手術的比率明顯低於足月兒(44. 4% vs 68. 7%)，故術後18個月自體肝生存率也低於足月兒（50. 0% vs 72. 7%）。有文獻報道早產是BA發生的獨立危險因素之一，具體原因尚不清楚，可能與早產兒不健全的免疫功能有關。因此，糞卡篩查對發現早產兒中的BA患兒尤為重要，可早發現，早診斷、早治療。而診斷膽道閉鎖後，不要過多考慮早產兒的年齡因素，提倡儘早行Kasai手術。

（三）糞卡篩查早期發現BA，可提高自體肝生存時間

Lien TH等報道1990-2000年（未推行糞卡篩查）、2002-2003年（部分地區開展篩查）、2004-2005年（整個地區開展篩查）三個階段糞卡在中國台灣地區使用前後自體肝生存情況；分別標註為A、B、C三組，結果顯示B+C組患兒生後60 d內行Kasai手術的比例明顯高於A組（65. 7% vs 49. 4%），術後3個月黃疸清除率明顯增高(60. 8%vs 34. 8%)，3年和5年自體肝生存率以及總體生存率均明顯提高。實施糞卡篩查項目可使患兒獲得早期就診機會，BA患兒生後60 d內Kasai手術率明顯升高，手術成功率也明顯升高，BA患兒2年住院率較前明顯降低，肝移植率和死亡風險也降低，預後得到明顯改善。

Schreiber RA調查加拿大以家庭為主的膽道閉鎖糞卡篩查情況，結果顯示使用糞卡篩查比未使用糞卡篩查的醫療費用增加213 584美元，但糞卡篩查早期發現膽道閉鎖，使BA患兒人均壽命增加9.7年，針對醫療耗材的增加與壽命延長情況比較，糞卡篩查取得良好的經濟效益。瑞士將膽道閉鎖糞卡篩查列入國家計劃，每年應用糞卡篩查膽道閉鎖，提高Kasai早期手術比率，降低肝移植手術例數，每年可節約50萬歐元，並可以在46 d前完成Kasai手術。以家庭為主的糞卡篩查方法簡單易行，延長自體肝生存時間，同時降低肝移植的比率，可以廣泛推廣和應用，對於改善膽道閉鎖患兒生存狀況是最經濟的一種篩查手段。

糞卡早期篩查雖然有很多優點，但也存在問題，BA患兒在出生後早期未必一定出現白陶土色大便；早期出現的黃疸通常被認為與母乳餵養有關，雖然糞卡篩查降低了生後60 d行Kasai手術的比例。Lai MW等的一項研究發現，95. 2%的BA患兒早期會表現出白陶土色或泛黃色異常大便，仍有4.8%的BA患兒早期大便顏色完全正常，糞卡篩查很難發現這部分患兒。生後早期出現大便顏色變淺，可能原因包括膽道閉鎖、新生兒肝炎綜合征、膽總管囊腫、肝內膽汁淤積症、病毒感染等。誠然，BA患兒開始出現大便顏色異常的時間存在差異，但糞卡篩查能夠提醒患兒家長當遇到大便顏色異常時應警惕梗阻性黃疸的發生，及時就醫，若排除了BA，其它膽道梗阻性疾病也需進一步治療。糞卡基本知識的推廣非常必要，讓患兒家長知道糞卡篩查的意義，才會使得糞卡篩查變被動為主動。

三、糞卡早期篩查過程中存在的問題

新生兒糞卡在生後1個月或2個月後收回，其靈敏度為70%~ 85%，特異度為99. 9%。而Kong YY等將糞卡使用時間延長至生後4個月，調查結果顯示其靈敏度和特異度分別為100%和99. 9%，延長糞卡使用時間後其靈敏度明顯提高，但是會延誤膽道閉鎖Kasai手術的時間，這一方法不可取。因此，在生後4周進行糞便顏色辨別是診斷膽道閉鎖非常理想的時間點，適當延長糞卡使用時間有利於準確篩查出BA患兒。

（二）糞卡使用的多種影響因素

影響糞卡使用的因素包括父母受教育程度、依從性以及社區醫生對本病認識程度不足等。糞卡篩查雖然操作簡便且可行性高，但受很多個人因素的影響，要求父母需具備識別正常和異常糞便顏色的能力，且當發現異常顏色糞便后座及時就診；Witt等研究發現僅有2/3的父母和青年醫師能夠辨別出異常顏色的大便，其中1/2會因異常糞便顏色去醫療中心就診或諮詢，更讓人驚訝的是，僅有1/3的全科醫師能辨別出顏色異常的大便，可見父母及青年醫師對梗阻性黃疸疾病缺乏足夠的認識和警惕性，應進行BA早期篩查和相關知識的講解、宣教工作，提高全民對BA的認識及警惕。從這些已經開展糞卡篩查的地區統計結果來看，對於糞卡使用依從性稍差，對於膽道閉鎖疾病發展趨勢認識不足，造成糞卡回收率較低，徘徊在60%~ 65%，可見糞卡篩查膽道閉鎖還沒有得到父母以及社區醫生的足夠重視。

糞卡篩查需要政府層面的大力支持，加強對各級醫生的培訓，提高對膽道閉鎖的認知，建議在教科書中適當增加相關教學內容，同時加強該領域的國內外學術交流，通過媒體的宣傳報道，普及對膽道閉鎖的認識，只有這樣堅持不懈，才能創造膽道閉鎖的治療奇蹟。

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四、如何開展糞卡篩查的設想

目前我國BA診治情況不容樂觀，患兒接受Kasai手術時年齡偏大，手術效果不佳，整體生存情況令人堪憂。尤其是Kasai術後生存情況不佳，或就診時間、診斷時間偏晚，造成許多膽道閉鎖患兒家長拒絕行Kasai手術，小兒外科專業醫生因Kasai手術效果不確定而不願意接收膽道閉鎖病人。因此，以上因素造成我國大陸地區膽道閉鎖行Kasai手術的比率較低。有資料顯示，歐美國家膽道閉鎖Kasai手術比率接近90%，而國內Kasai手術比率相對較低。而在中國香港和中國台灣地區的膽道閉鎖Kasai手術比率非常高，接近於90%，其自體肝生存情況也要遠好於中國大陸地區。設想如果早期篩查工作到位，圍手術期的專人管理制度，嚴格執行術後定期隨訪，出現膽管炎的患兒給予認真處理等一系列措施能夠得到實施，相信膽道閉鎖自體肝生存率將明顯改善。同時也能使得患兒家長和小兒外科醫生願意接受先完成Kasai手術，出現肝功能衰竭時再考慮肝移植手術這樣一個良好的疾病治療過程。

目前，糞卡篩查是被普遍認可的簡便、廉價、可行的BA早期篩查方法，我國大陸地區尚未大規模推行糞卡篩查項目，在這裡呼籲各省市醫療機構或媒體儘快建立專門網站來宣傳BA相關知識，利用微信或二維碼掃描宣傳膽道閉鎖早期篩查的重要性，提高廣大患兒家長對膽道閉鎖診治過程的認識。醫生團體規範膽道閉鎖的早期篩查、診斷、手術及圍術期管理制度等，從根本上提高膽道閉鎖Kasai手術比率，規範圍手術期管理以提高BA自體肝生存率，增加醫護信心。同時，將膽道閉鎖的篩查列入到新生兒篩查項目中，將糞便比色卡放入新生兒健康手冊中。糞卡篩查項目是提高膽道閉鎖患兒自體肝生存率重要的環節之一，也是關鍵所在，因此，在此呼籲儘快在中國大陸地區廣泛開展糞卡篩查工作，使得膽道閉鎖診治水平更上一個台階。

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