清華教授楊燕綏：社會辦醫迎來了一個好時機

「社會辦醫在中國是大勢所趨，前面的障礙門檻正在排除。」 在5月16日舉辦的「2017非公醫療可持續發展高峰論壇」上，清華大學公共管理學院雙聘教授、社會政策研究所所長楊燕綏表達了這樣一個觀點。

在她看來，國家醫改政策對公立醫院來說彷彿是「飢餓療法」持久戰，逐漸讓公立醫院瘦身下來。公立醫院正在回歸其本位的過程中，正是社會力量進入醫療體系的好時機。

按照歷史改革進程，中國醫療改革經歷了五個階段：

1978～1984年，十一屆三中全會提出：「用經濟手段管理衛生事業，加強醫院經濟管理。」 解決計劃經濟供給不足和管理不善的問題，增加供給多元性，提高醫院經營能力。

1985～1991年，1985年啟動醫改[國發（1989）10號文]，擴大醫院經營自主權。

1992～2000年，《國務院深化醫改意見》：「建設靠國家、吃飯靠自己」。

2000～2005年，以宿遷為例的公立醫院產權改革。

2005～2009年，醫改「基本不成功」的反思，以基層為中心，建四梁八柱的醫療服務體系。

楊燕綏認為，90年代開始，公立醫院開始擴大自主經營、自負盈虧，「政府補償不足，公立醫院離公益醫院越來越遠」，在這種情況下，醫療行業行為整體全被扭曲了。

這段時間，醫療衛生服務落後於經濟的發展。楊燕綏指出：「存在的問題包括：優質醫療資源不足，醫藥價格上漲導致家庭醫療支出負擔過重，醫療服務體系布局不合理，醫療服務質量和效率不能令人滿意，重醫療、輕健康的理念導致居民普遍性體質下降和某些疾病高發，醫患關係緊張，居民對醫療機構缺乏信任，農村醫療服務體系發展滯後。

社會辦醫該如何考慮自身的定位？

楊燕綏解釋，目前中國正在規劃構建一個「正三角型」的服務體系，最下面的是基層和全科社區醫療的首診醫療服務；處於中間的是縣域和城市專科和綜合醫療服務，可負責大病；處於金字塔尖的則是國家和地區醫學中心，可負責疑難雜症。

在此背景下，社會力量如何切入服務體系？應該如何考慮定位和服務性質呢？

楊燕綏提出，「現在，各種平行和縱向醫聯體正在形成。作為社會醫院來講，你進入的時候要考慮什麼樣的定位？你要做基層醫療還是要做縣級醫療，還是要做那金字塔上的醫學中心？這屬於定位問題。」

其次是定性問題。楊燕綏認為，社會力量進入醫療領域需要考慮一個問題：到底是要做基本醫療還是高端醫療？針對居民不同的需求，她把醫療機構主要分為三類。

第一類是針對大眾基本醫療服務，中國的基本醫療保險已經實現了全覆蓋。依靠政府舉辦的公立醫院顯然不能滿足基本醫療需求，需要從政府到社會力量共同聯合，提供基本醫療服務。正因為是基本醫療，居民支付能力有限，但又必須保證醫療質量，所以提供服務的社會力量也應該是非營利性的。

第二類是針對貧困人群的基本醫療服務，主要依靠政府。

第三類是針對個性化需求的醫療服務，而這類服務主要為中高端服務，私營投資，為營利性醫療機構，依靠商業健康保險。」

中國是否可以發展社會合作型醫院？

「過去的醫改留給我們很多經驗和教訓，是否可以在政府和市場之間找到一條第三條道路，走社會合作之路？它的運作模式是PPP，由社會合作型醫院來介入教育、醫療、養老。」 楊燕綏認為。

究竟什麼是社會合作型醫院？楊燕綏表示，社會合作型醫院首先是提供社會服務，同時管理社會資產，實行公司化運營。和事業單位相比，它屬於經濟實體，企業化運營；和國有企業相比，它只提供社會服務，不延伸其他服務；和股份制企業相比較，不以盈利為目的，沒有股東。

在她看來，無論是英國、台灣還是德國、法國，只要是社會社會保險或政府購買的醫院，都屬於社會合作型醫院。

「中國的社會合作型醫院屬於非營利性醫院，但註冊在民政部門之下，叫做民辦非企業，這是一個有歧視性的概念。中國在法律層面對社會合作型醫院缺少保障，現在的民非企業到底應該不應該盈利？很多自己都不知道。如果財務有剩餘，應該不應該有股東？社會合作型醫院在中國不落地，教育、醫療、養老就沒有出路。」楊燕綏指出，當前的非營利性醫院在管理上存在很多問題。

PPP五種視角：從公辦民營到特許經營

楊燕綏認為，在公立醫院轉型和社會合作型醫院的發展過程中，可以考慮PPP模式。

「PPP模式最典型的例子就是鳳凰醫療集團，旗下已經有兩家三級綜合醫院，三家二級綜合醫院，一家婦幼保健醫院，一家中醫院，八家一級醫療機構和42家社區醫療機構，涵蓋初級醫療保健，公共衛生、健康管理、基本醫療、重症醫療服務等。它是PPP模式中典型的ROT模式，重組-運營-移交，而且形成了一套醫療體系。」她分享認為。

5種運營模式：政府重資產（P1）、政府輕資資產（P2）、社會企業重資產（S1）、社會企業輕資產（S2）、營利企業重資產（C1）、營利企業輕資產（C2）

她根據土地和環境、房產和硬體設備、服務和軟體三方面，把「公立-公益醫院PPP模式」分為了五種運營模式：政府重資產、政府輕資產、社會企業重資產、社會企業輕資產、營利企業重資產、營利企業輕資產，而PPP模式則可以在這五種模式間有不同程度的應用。

第一種可以採用「公辦民營」的模式，服務對象為貧困人群，約佔人口5%。政府可以投入土地和環境，房產和硬體，服務方面由社會合作型企業來完成。支付方為：社會保險+社會救助+政府補貼。

第二種依然是「公辦民營」的模式，服務對象為低收入人群，約佔人口20%。與第一種不同的地方在於支付方式，主要支付方為：社會保險+社會救助。

第三種可以採用「公辦民投民營」的模式，服務對象為中收入人群。政府可以投入土地和環境，房產和硬體則採用特許經營的模式，服務方面由社會合作型企業來完成。主要支付方為：社會保險+商業保險+自費。

第四種是採用「民投民營微利」的模式，服務對象為高收入人群約20%。土地和環境、房產和硬體都可以採用特許經營的模式，服務方則由微利型醫院提供。主要支付方為：社會保險+商業保險+自費。

第五種是「民投民營營利」模式，服務對象為高收入人群約5%，所有投入都由營利性企業來完成，主要支付方為：社會保險+商業保險+自費。

「這五類醫療機構中，公益醫院發展的PPP模式需要條件：產權清晰、有限政府、責權明確、契約精神、精細規劃、風險分擔。」楊燕綏認為，最好的例子為深圳。

《深圳經濟特區醫療條例》（以下簡稱「《條例》」）第六條規定：「鼓勵和支持社會力量依法舉辦醫療機構。醫療機構不分投資主體、經營性質，在醫療服務准入、社會醫療保險定點、職稱評定、等級評審、科研教學和學科建設等方面依法享有平等權利。」

《條例》第十二條規定，「市、區財政部門應當建立基本醫療服務分級分類財政保障制度，對各類醫療機構提供的基本醫療服務，根據其功能定位、服務業務量、服務質量以及開展有關專項工作情況等給予適當補助。」

《條例》第十三條規定，「非公立醫療機構年度基本醫療服務業務量達到其年度醫療服務業務總量百分之五十以上的，其用電、用水、用氣與公立醫療機構同價。具體辦法由市人民政府另行制定。」

在楊燕綏看來，目前，社會保險支付醫療服務最大的問題還是DRGs醫保支付方式改革和人工智慧審核，「這無論對公立還是對民營，都是未來不可避免的問題。」 她最後指出。

作者 | 舒恩

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