在美國，接收病人住院時，醫生都會問病人這樣一個問題：

「在極少數發生的緊急情況下，如果你的心臟停止，或你無法自主呼吸，你希望我們做胸外按壓和氣管插管來進行搶救嗎？」 (英文叫詢問 「code status」)

我剛開始問這個問題時，非常不適應。病人住院已很脆弱，讓病人再思考最壞的情況，似乎有些殘酷。

其實在醫學院時，老師就鼓勵我們圍繞這個問題和家人進行一場討論。這對我來說是一個很困難的任務，因為在中國傳統里，對死亡這個話題，通常是避而不談的；這樣的問題很難啟齒。 我試探地問了父母，並讓他們問問爺爺奶奶的意願。意料之中，他們認為這樣的話題很冷酷、不吉利，怎麼能向年邁的爺爺奶奶提起。

「當你的心臟停止跳動，或無法自主呼吸時，你希望醫生怎麼做？」

我清楚記得一個病人，八十多歲，沒有家人，一個人住在公寓里；唯一的緊急聯繫人是他認識多年的鄰居。他被送來醫院時，骨瘦如柴，以每分鐘40次的頻率喘著氣（正常呼吸頻率為每分鐘12-18次），問診時只能艱難地說幾個詞。

他很快被診斷出嚴重肺炎；雖然用上最好的抗生素，病情還是急劇惡化：他開始神志不清。由於身邊沒有家屬又聯繫不到鄰居，根據醫院政策，我們給他麻醉，緊急做氣管插管，用上了呼吸機。他的鄰居第二天趕到醫院，由於病人沒有預立醫囑（advanced directive），他成了唯一可以做決定的人。

我們跟他談了病人的情況，告訴他病人年邁體弱，肺炎嚴重，好轉的可能性近乎其微，只能靠呼吸機暫時維繫生命，延長不可避免的死亡結局。

我們問他，這是病人想要的嗎？他十分糾結，動情地哭著說：他不知道病人會想要怎麼樣的決定。他不想讓病人覺得自己放棄他了， 但又不想讓他受苦。最終鄰居決定撤下呼吸機，讓病人沒有痛苦地去世了。但在他糾結考慮的4天里，病人全身插滿了管子，靠呼吸機和各種藥物，無意識地維持著生命體征。

還記得另一個住院治療的八十多歲老人。

她是個作家，患有卵巢癌晚期 。她的腫瘤導致小腸梗阻，無法進食，插著鼻胃管排氣。進院時，她就明確表示不要搶救。住院5天，小腸梗阻不見好轉，她選擇臨終關懷，出院回到家裡享受安寧治療（英文為hospice）。出院那天，她眼裡含著淚水，但還是笑著平靜地告訴我，自己唯一心愿是把手頭上的一本書寫完，然後就可以沒有遺憾地離開。

真正「人性化」而必要的問題

作為醫生，每天都見證著生命的頑強和脆弱，和各種各樣的離別。在接收了上萬個住院病人，向上萬個病人提出這樣的問題後，我越來越意識到這是個很人性化，而且必須的問題。

「當你的心臟停止跳動，或無法自主呼吸時，你希望醫生怎麼做？」

答案選擇不外乎兩種：如果想要做胸外按壓和氣管插管，那麼你是FULL CODE。 如果不想要這些超出常規範圍的搶救，那麼你是DNR/DNI （Do Not Resuscitate/Do Not Intubate）。

你可能會覺得奇怪，醫生的職責就是治病救人，哪有不搶救的道理？那是因為你不知道，這些措施大多有不小的副作用。

胸外按壓：指通過按壓胸部，間接擠壓肋骨下的心臟， 讓血液得以循環。有效的胸外按壓需要每小時按壓100-120次，按壓深度達5厘米。做按壓的人如果動作到位，一分鐘就會氣喘吁吁，所以需要多人不停輪換。按壓的過程中，胸骨和肋骨的斷裂率高達90% 左右（男性：86%，女性：91%）。

氣管插管：指無法自主呼吸時，從口或鼻中插入管子到主支氣管中，為肺部提供氧氣，排出二氧化碳。氣管插管的副作用包括口腔和牙齒的損傷，長期插管後可能導致氣管軟骨軟化，聲帶損傷。有些可能無法在拔管後自主呼吸，那時就面臨著拔管還是不拔管的問題。

這些試圖把人從鬼門關上搶救過來的措施，成功率如何呢？

很低。

多個研究顯示，成功率在17％－20%左右。如果年齡大於85，只有6%存活到出院，更不用提今後生活質量的下降。

按照病人的主要病症來看，癌症、肝硬化、艾滋病、腎衰竭的成功率相對低；單純的心臟疾病，如急性心梗、心衰竭等則成功率相對高。

有家醫院把胸外按壓和氣管插管的實際操作做成一個短視屏，解釋給病人看，病人看完後選擇FULL CODE的概率大大下降。

即使沒有以上的極端措施，很多人在重危病房待過後會有類似於「創傷後心理壓力緊張綜合症 」（PTSD)的表現：出現做噩夢，怕水（溺水窒息的感覺），焦慮，認知能力下降等癥狀，醫學上稱為PICS(Post-critical care syndrome)。

我們可以做些什麼？

有些人事先考慮過這些問題，在患重病時可以從容地給出回答。更有考慮周全的，立下生前預囑 （living will）或預立醫囑（advanced directive），在意識不清無法做決定時即可執行。預立醫囑裡面可以聲明是否做胸外按壓，氣管插管；更詳細的，可以聲明在永久無法進食的情況下是否插食管，是否進重危病房，在休克時是否用使血壓增高的葯（pressors）等。預立醫囑里也可以指定健康代理人，代理病人做決定。

2014年，一則新聞轟動美國。年僅29歲的美國教師布萊尼?梅納德得了腦癌，只剩下六個月的生命。梅納德希望在生命的最後時刻有尊嚴的死去。當時全美只有俄勒岡州有「尊嚴死法案」(death with dignity act)，可以合法在醫生協助下有尊嚴的去世。 梅納德為此從加州搬到了俄勒岡州。7個月後，她在家人和朋友的陪伴下，在事先選定的那天，平和地在家中去世。2016年，美國加州通過了類似的「臨終選擇法案」（end of life choice act）。

最好的情況，不是在生死的關頭做決定。特別是在病人已經無法做決定的情況下，把這樣重大的責任放在家人身上。

最好的情況，是我們清楚知道自己想要一個怎樣的離別，並提前和家人溝通好。這聽上去似乎有些冷酷，這樣的對話也可能會很困難，但卻是非常必要的。

我們無法選擇自己怎麼來到這個世界，但是可以選擇怎麼離開這個世界；這，才是最人性化的決定。

作者介紹：冰球，美國耶魯大學臨床醫學博士（MD）和工商管理碩士（MBA）。現在美國排名前三的教學醫院做內科醫生和醫院管理。

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