肥胖型糖尿病患者選好減肥藥是控制血糖的關鍵

很多人可能並不知道，肥胖給糖尿病患者帶來的危害並非始於糖尿病，而是始於確診患糖尿病之前的幾年或幾十年。這種危險的最初徵象是血脂異常。對於不被認為是冠心病危險人群的年輕人，只有在體檢發現血脂異常或脂肪肝時才被覺察。同時，可能出現輕度的血壓升高(臨界高血壓)。如不注意，有些人在年富力強的40歲左右就會出現心肌梗死，這已屢見不鮮。此後，發現血糖也漸漸升高。先是餐後血糖升高，最後發展到餐後和空腹血糖都升高的糖尿病期。糖尿病是個內外兼修的「高手」，對於2型糖尿病患者來說，它在外表上常以肥胖的形式出現，而在內容上又以胰島素抵抗「叫囂」，當形式和內容兼備，糖尿病便「修鍊」而成了。由此可見，到已經明確診斷糖尿病時再減肥，已近乎「亡羊補牢」。

胰島素抵抗是絕大多數2型糖尿病患者的發病原因，而肥胖則是胰島素抵抗的外在標誌。只要肥胖存在，原有的糖尿病就會不斷地惡化。儘管有些降糖藥物使用到較大劑量時，可以使肥胖型糖尿病患者的血糖下降，但卻不能消除肥胖所產生的其他後果，如血脂異常、高血壓和高纖維蛋白血症等。

最令人頭痛的是肥胖型糖尿病患者治療的依從性問題。對於肥胖型糖尿病患者，堅持節制飲食和堅持足夠的運動量是非常困難的，是需要足夠毅力的。凡是能夠按照醫師的要求，適當節制飲食及增加體力活動的肥胖型糖尿病患者，短期內血糖即可下降。有些「減肥明星」甚至在數月之後，不需要服降糖藥物血糖也能控制在理想的範圍。例如，一位肥胖型2型糖尿病患者，在住院期間接受醫師的健康生活方式的建議，住院期間和出院後一直堅持合理平衡膳食和運動，每天至少步行5千米，半年後，體重由治療前的115kg下降至75kg，達到正常體重，降糖葯也已經減至最小量，有時甚至不吃降糖葯，血糖控制在理想範圍。但是，身體肥胖而又不肯或沒有足夠毅力堅持節制飲食及增加運動的糖尿病患者，則藥物治療效果不好。有時，二三種口服降糖葯都用至足量，但血糖仍與正常值相差甚遠，而且，對注射的胰島素也沒有多少反應。但這些糖尿病患者在接受減肥治療後，由於減輕了胰島素抵抗，僅需一種或兩種降糖葯，血糖就能維持的很好。肥胖型糖尿病患者的飲食治療往往比藥物治療更有效，何況任何藥物都可能有不良反應。因此，下決心減肥，不用或少用藥物，有百利而無一害。

道理已經再清楚不過了，但要用「道理」去改變人們的「行為」，有時並非易事。吸煙有害健康，不是還有數以億計者在吸嗎?有時真的很難理解，為什麼胖人每頓飯少吃幾口就那麼難?又有多少人能拒絕美味佳肴呢?肥胖者也有他們的苦衷：一是少吃幾口會感到飢餓；二是減了幾千克體重，親朋好友就會「關心」，規勸其停止減肥；三是所謂「工作需要」。因此，他們總是在尋找不影響吃喝的減肥藥但若想每餐不但能大暢口欲，還能減肥，那只會使糖尿病的病情日益惡化。

總之，肥胖型糖尿病患者恢復理想體重都會遇到一個「難」字，但俗話說得好：「世上無難事，只怕有心人」，只要你有征服糖尿病的決心，就會解決那些有時看上去很難，實則不難的難題。

有的肥胖者骨架寬大、虎背熊腰、肩寬背厚。這種體型者雖然也胖，但是對身體的危害並不大。因為這種人大多運動量較大，肌肉占體重的比例較大，內臟脂肪含量少，所以不容易得糖尿病、高血壓、冠心病等疾病。

肥胖是血脂紊亂、心臟病、糖尿病、動脈粥樣硬化等疾病的主要危險因素。曾有人提出，肥胖將成為21世紀人類健康的公敵。減肥有利於降低血糖，其中，一個重要原因就是減肥之後脂肪細胞變小，這就使得影響胰島素降糖作用的因素大大減少，胰島素又容易發揮降糖作用了。體重不減，血糖難降。

理想的減肥藥應該達到如下要求：能持久地減少體內的脂肪貯存，特別是減少腹部脂肪量，對體內的蛋白質分解卻很少；並且，一旦達到理想體重，能防止體重增加，停葯後不反彈；服用方便，無顯著的不良反應，無成癮性，具有很好的安全性，能糾正肥胖患者的血脂紊亂。

目前的減肥藥，根據其作用機制可分為中樞性和非中樞性減肥藥：西布曲明是中樞性作用減肥藥的代表，以抑制食慾為主，還能增加機體產熱；奧利司他(賽尼可)是非中樞性的減肥藥，可抑制腸道脂肪酶，使脂肪攝入量減少30%。這兩種藥物雖不能完全達到理想減肥藥的要求，但目前療效與安全性較為肯定。

（1）二甲雙胍：它通過增加肌肉和脂肪組織對胰島素的敏感性，在降血糖的同時，可降低血清胰島素水平，有輕度減輕體重的作用，改善高脂血症，對糖尿病合并肥胖及單純性肥胖的患者均有輔助減輕體重的作用。與賽尼可聯合治療有協同減輕體重作用。但部分應用二甲雙胍的患者會出現腹脹、噁心、腹瀉、食慾減退等癥狀。

（2）甲狀腺激素：可促進能量代謝使體重下降，但只有較大劑量(如甲狀腺片120mg／日)時，才有明顯的減肥作用。但大劑量甲狀腺素會加速蛋白質分解，可引起肌病、骨質疏鬆，損害心血管系統。肥胖患者常表現為甲狀腺素抵抗和亞臨床型甲減，對這些患者應用低劑量的甲狀腺素(如T：60ug／日)可能有助於減輕體重，而不增加體內蛋白質的分解，但冠心病患者和高齡患者禁用。

（3）阻止消化吸收類藥物：如新黴素可致類脂吸收不良和脂肪瀉；考來烯胺與腸腔中的膽酸結合，也可引起脂肪瀉；膨脹充塞劑，如甲基纖維素、羧甲基纖維素鈉等假食療法(服用此類膨脹充塞劑，使人產生飽脹感，降低食慾，減少食物的攝入，從而達到減肥目的)。

（4）影響脂代謝的藥物：如羥基枸櫞酸鹽、脫氧異雄酮，通過妨礙脂代謝以減少脂肪組織的蓄積，達到減肥目的。還有抑制胰島素分泌葯(如甘露庚酮糖)、二氮嗪、輕瀉劑和利尿劑等，但這些藥物常由於有明顯的不良反應，臨床應用較少。

由於不同減肥藥物有不同的作用特點，而且，在發揮減肥作用的同時，存在一定的不良反應，故選用減肥藥應在醫師的指導下進行。在治療前，應先明確診斷為單純性肥胖，排除繼發性肥胖；了解有無合并症如高血壓、冠心病、糖尿病、血脂異常、肝功能異常等。

因肥胖的病因較複雜，減肥藥物的作用機制各有不同，故減肥藥的應用也應極其慎重。一般在體重指數(BMI)>30，或BMI＞27且同時合并一種以上肥胖併發症(如高脂血症、脂肪肝等)時可以考慮酌情應用。BMI在25～27之間的肥胖患者，經過正規的飲食與運動療法治療3個月，體重減輕不明顯，伴有明顯飢餓感，難以耐受飲食治療，存在超重導致的併發症，如糖耐量減低、血脂異常、高血壓和睡眠呼吸暫停綜合征等，也可考慮適當應用減肥藥。食慾亢進、代謝較慢、血壓正常的肥胖患者，選用西布曲明10mg／日較合適，但需監測用藥後的心率和血壓。嗜好脂肪餐、經常赴宴、吸收良好，伴有便秘、血壓升高的肥胖患者，選擇奧利司他120mg／次，3次／日，飯中服用效果更佳。

減肥藥的療程尚無定論，但國內外大量的臨床研究說明，西布曲明和賽尼可應用兩年是安全的。但減肥治療是終生性的，大家應該積極改變生活方式並持之以恆，堅持「管住嘴、邁開腿」。這樣，您會發現即使停用減肥藥後，往日鼓鼓的啤酒肚仍然可以保持平坦。

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