總結的真好！遇到急性腹痛病人，要這麼診斷！

引起急性腹痛的病種繁多，腹腔內各臟器緊密比鄰，臨床表現複雜、多變，再加上不同的病人對疾病的反應和耐受情況不一致，常有部分病人難以及時作出診斷，因此，總結、掌握急腹症的基本特點和診治思路，對提高急腹症的診治水平是很有幫助的。

引起急腹症的原因可分為五種：

1、炎症：包括細菌性炎症和化學性炎症。細菌性炎症如急性闌尾炎、憩室炎、部分盆腔炎等，化學性炎症如消化道潰瘍穿孔引起的含有化學性物質的消化道液體刺激腹膜引起的腹部劇烈疼痛。

2、機械梗阻：如嵌頓疝引起的腸梗阻、尿路結石、手術後粘連性小腸梗阻、結腸腫瘤引起的結腸梗阻等。

3、血管病變：如腸系膜血管血栓形成或栓塞，腹主動脈瘤破裂、胸主動脈夾層等。

4、先天性缺陷：如肥厚性幽門狹窄、先天性腸旋轉異常等，可在出生後立即發病，也可表現為慢性腹痛。

5、創傷：是因腹部外傷引起肝、脾破裂等，由於有外傷史，診斷相對容易。

在引起急腹症的5大原因中，最常見的原因為炎症和梗阻，佔80%左右，血管病變雖然少見，但如診治不及時，則病變迅速發展，導致死亡。也有人認為創傷所引起的腹痛不屬於急腹症範疇。

診斷步驟一：詢問病史

1. 腹痛開始時間：應以小時計算。由於病變有一演變過程，腹痛的時間對診斷和處理有很大幫助，如一開始就表現為劇烈腹痛，可能為尿路、膽道結石、消化道穿孔、腸系膜血管栓塞、胸主動脈夾層等，而闌尾炎在發病伊始疼痛並不劇烈。特別要注意的是平常身體強壯的人腹痛持續6小時未緩解，多是需要手術治療的外科急腹症。

2. 部位：一般的說，腹痛的部位與病變髒器的位置是一致的，如膽囊炎疼痛位於右上腹部，胃穿孔疼痛位於中上腹。但可有牽涉痛存在，如膽囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路結石伴有大腿內側會陰部疼痛，而心肌梗塞、胸主動脈夾層、肺炎、氣胸放射至腹部表現為上腹部疼痛。

3. 是陣發性還是持續性：疼痛開始時的性質對判斷是空腔臟器病變還是實質性臟器病變很重要，空腔臟器如腸道、膽道、泌尿道梗阻性病變引起平滑肌強烈收縮而引起較劇烈的絞痛，疼痛呈陣發性，而實質性臟器病開始時多為隱痛，但當病變持續發展，腹腔內有炎性滲液刺激壁層腹膜引起軀體痛時，則為持續性疼痛。在詢問病史時要有技巧，由於病人疼痛難以耐受，為了引起醫生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鑒別疼痛是陣發性還是持續性，醫生要問：腹痛是不是一會兒重、一會兒輕，或有時不痛，還是疼痛都是一樣重、沒有變化，這樣就可判斷疼痛是陣發性的還是持續性的。而詢問疼痛是絞痛、還是脹痛、刺痛、刀割樣痛等，是無意義的。

4. 有無噁心、嘔吐：可能是反射性嘔吐，也可能是腸梗阻的表現。

5. 有無腹瀉或肛門停止排氣、排便：鑒別有無腸炎、腸梗阻，盆腔炎症、積血時也可有多次排便、里急後重感，但大便量少。黑色血便可能為絞榨性腸梗阻、腸系膜血管栓塞等。

6. 有無發熱：外科疾病一般都是現有腹痛，後有發熱，而內科疾病多先有發熱後有腹痛，但急性梗阻性化膿性膽管炎時，腹痛後很快就有高熱。

7. 腹痛時腹腔內有無氣體竄動或嘟嘟聲響：腸道梗阻表現。

8. 月經、白帶情況：女性病人一定要詢問月經史，月經延遲、停經，可能為宮外孕，月經周期的中間，可能為卵巢濾泡破裂出血，黃體破裂多發生在下次月經之前。宮外孕時可有陰道流血，病人以為是月經，故要警惕。

診斷步驟二：體格檢查

1、當醫生在看見病人、詢問病史時，也就開始了體格檢查。如果看到病人神態安祥，則疾病可能不嚴重或暫時無生命危險；若表情痛苦，坐立不安，輾轉反側，可能為尿路、膽道結石；若病人屈膝、平躺，不願活動，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁層腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活動使腹膜緊張，腹痛加劇；老年人要考慮有腹主動脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主動脈夾層、腫瘤等可能；年輕人則可能為宮外孕、腸系膜淋巴結炎等；

2、國內教科書多按望、觸、扣、聽順序檢查腹部，近年來國外認為小腸對按壓刺激很敏感，按壓後腸蠕動減少，故提出按望、聽、觸、扣順序查體；

3、腸鳴音對診斷很重要，腸鳴音存在，即使亢進，說明腸道血供仍好，腸壁未壞死，而腸鳴音消失則可能有腸壞死或瀰漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的腸麻痹等較嚴重的情況；

4、腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開始；老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯；必要時要做肛檢；

5、要注意檢查生命體征，如體溫、血壓、脈搏、呼吸，若生命體征不穩定，如休克，則要先就地搶救。

診斷步驟三：得出初步印象

根據病史及體格檢查，醫生可得出初步印象，為驗證自己的判斷，進一步做相應的輔助檢查。輔助檢查前可給予解痙劑，但不能應用止痛劑。

需要注意警惕的情況是：

1、有同時存在幾種急腹症可能，如膽囊炎、膽囊結石同時合并上消化道穿孔或闌尾炎或急性心肌梗塞等；

2、其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主動脈夾層、帶狀皰疹、肺炎、氣胸、睾丸痛等。

診斷步驟四：輔助檢查、驗證印象

所有急腹症病人常規化驗血、尿常規；上腹部痛要查血尿澱粉酶；育齡期女性下腹部痛常規查尿HCG；懷疑有腸梗阻或穿孔，查X線腹部立卧位片，懷疑有肺炎或氣胸，做胸片；超聲對肝、膽、脾、腎、輸尿管、膀胱病變較準確，但具有一定主觀性；CT對實質性臟器，特別是胰腺、膽總管下段、血管性病變（腹主動脈瘤破裂、胸主動脈夾層）等較準確，對腸道病變準確性稍差；老年病人懷疑有心肌梗塞作ECG；診斷不明時腹腔穿刺常能協助診斷；其他檢查如內鏡檢查、血管造影、腹腔鏡檢查可根據情況應用。

治療優先原則

第一優先（災難類、危重類）

包括：血管堵塞（腸系膜血管栓塞或血栓形成）、腹腔大出血（腹主動脈瘤破裂、肝脾破裂、宮外孕）、臟器穿孔（腸穿孔）。

臨床特點：突然發作的劇烈持續性疼痛、腹肌緊張或肌衛(腹膜炎體征)、迅速出現休克。

治療：積極液體復甦、支持治療，糾正休克，儘快手術。急性胰腺炎也屬此類，但多採用非手術治療。

第二優先（管腔梗阻類）

包括：腸梗阻、膽道結石梗阻、尿路結石梗阻。

臨床特點：劇烈的陣發性疼痛，伴有胃腸道癥狀（噁心、嘔吐）。

治療：可允許一定的時間觀察、治療。腸梗阻如果血運受到影響，則很快發展到腸壞死、休克（絞窄性腸梗阻），需儘快手術。膽道、尿路結石可予止痛劑、解痙劑等保守治療，結石本身一般不需手術。

第三優先（炎症類）

炎症變化從幾小時到幾天，沒有治療，腹痛會逐漸加劇，部位更加局限，有發熱、白細胞計數升高，進一步發展會出現腹膜炎。

治療：在診斷明確之前，或決定手術之前，不要給予止痛劑。

包括：

1、闌尾炎：在明確診斷闌尾炎前，不要給予抗生素，否則會改變病程演變，腹痛減輕或緩解，而診斷仍未明確。

2、憩室炎：多為老年人，左下腹疼痛，多保守治療，如有穿孔，則手術。

3、膽囊炎：當膽囊頸部結石嵌頓、膽囊腫大，腹膜炎體征明顯，考慮有膽囊壞疽、穿孔；完全性梗阻性化膿性膽管炎，均要手術治療。

4、急性腸系膜淋巴結炎：青少年，高熱，WBC偏高，右下腹多見，也可左下腹，或雙側，保守治療。

5、局限性腸炎：末端迴腸的炎症，表現為慢性陣發性腹痛，消瘦、腹瀉，小腸鋇劑造影可見局限性小腸細繩樣改變，保守對症治療。

6、胃腸炎：有嘔吐、腹瀉，內科治療。

第四優先（混雜類）

糖尿病酮症酸中毒、鉛中毒等，有時有腹痛，千萬不要以為是急腹症而手術。

需要注意、警惕的幾個疾病

下列幾種疾病，如果誤診、漏診或診治延誤，則可能產生嚴重後果，雖然臨床較少見，但隨著生活水平的提高，老年人口增多，這幾種疾病有增多趨勢，故作為急診醫生，更應掌握其臨床表現，及時診斷，防止差錯。

1、腹主動脈瘤破裂

常見於60～70歲老年病人，危險因素有：吸煙、糖尿病、高脂血症、男性，臨床表現可有三聯征：腹部和或腰背部劇烈持續性疼痛；腹部可觸及搏動性腫塊；低血壓。診斷方法為腹部增強CT或血管造影。

2、胸、腹主動脈夾層

是由於主動脈內膜破裂而外層尚完整，高壓的血流在內、外層之間形成一夾層。患者多有高血壓病史，表現為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部無明顯體征，診斷方法為胸、腹部增強CT或血管造影。

3、腸系膜血管栓塞或血栓形成

病人多有心肌梗塞或房顫病史，突發性腹部劇烈疼痛，伴噁心、嘔吐，發病開始時腹痛的程度與腹部的體征不成比例，腹部輕壓痛，腸鳴音活躍，隨著病變的進展，腹脹逐漸加劇，出現腹膜炎體征，腸鳴音消失，可有血便，並且迅速出現休克，X線片可見腸腔擴張，氣液平面，但X線片也可能正常，血管造影可明確診斷。若有腹膜炎體征出現，即使X線片正常，也應及時手術，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止腸壞死。

來源：醫學之聲

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