溫病大家吳鞠通：治溫病急症經驗，乾貨分享！

小編導讀

素有「傷寒宗仲景，溫病有鞠通」之說，清代名醫吳鞠通，一位傑出的中醫溫病學家，著有《溫病條辯》《吳鞠通醫案》《醫醫病書》三部醫書，通曉溫病，以擅治急性發熱性疾病聞名於世，對內科雜病、婦科、兒科、針灸及心理療法等也頗有造詣。今且分享吳老治療溫病急症的學術思想，純乾貨，可要細讀喲~

一、審慎識病機，知常又達變

吳氏對溫病急症之病機，能窮原竟委，既識得全局之常，又曉其中之變，故治中肯綮。如對厥證，認為傷寒之厥，足厥陰病也；而溫熱中之厥，手厥陰病也；強調斷不可以陰陽二厥混而為一。並進一步指出，熱厥之中，亦有三等，有邪在絡居多，而陽明證少者；有邪搏陽明，陽明大實，上衝心包，神迷肢厥，甚則通體皆厥；有日久邪殺陰虧而厥者，不可不辨。對燥氣之病，指出「秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復氣為火」。故其論燥氣為病，既有化氣之火證，亦有勝氣之寒證，治迥不同。對於溫病之預後，吳錫璜有「存得一分津液，便有一分生機」之說。

吳鞠通對溫病急症搶救常以苦寒泄熱和甘寒、咸寒柔劑養陰生津，強調始終以救陰津為主，認為溫病最忌辛溫。但是，吳鞠通又指出，暑病急症不忌者以「暑必兼濕，濕為陰邪，非溫不解」；並強調，濕溫論中「不惟不忌辛溫，且用辛熱也」。溫熱病急症，如「前醫過用苦寒，致傷胃陽，亦間有少用剛者」。

二、急症堪足慮，預防要果斷

溫病具有發病急驟、傳變迅速的特點。當其邪毒鴟張，可出現高熱、譫語、昏迷、痙厥、虛脫等症而危及生命。對此，吳鞠通對溫病急症著眼於未急先防、已危救死的一系列搶救措施。首先，積極截除肺衛蠢蠢欲逆傳之邪。如太陰溫病痰涎壅盛，心煩不安，胸中痞塞欲吐，「恐邪入包宮而成痙厥也」，率先用瓜蒂散涌吐痰涎，以防逆傳之變。其次，對已有傳變之兆者，急欲安其將受邪之地，以截阻其傳變之路，如「熱邪深入下焦，脈沉數，舌干齒黑，手指但覺蠕動，急防痙厥，二甲復脈湯主之」。第三，力挽狂瀾搶救死症。吳氏認為：醫者不知死，焉能救人。因此，對危險症亦當不避嫌怨，積極搶救，以冀轉危為安。如用白虎加人蔘湯、生脈散以搶救太陰化源欲絕之死證；用犀角地黃湯合銀翹散、中焦法、清絡育陰法等挽治五死證。第四，防止誤治引起病情危變，指出「斑疹，用升提則衄，或厥……或昏痙；用壅補則瞀亂」等。

三、妙法用三寶，補瀉挽狂瀾

安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹被譽為「溫病三寶」，在溫病邪入心包而神昏痙厥之危急重症的搶救中有重要作用。吳氏指出：此三寶雖主治略同，但又各有所長，臨床應用對證斟酌可也。吳氏對三寶的應用，可謂泛應曲當，功效卓著。其法有預防性治療用者，如太陰脾瘧，若煩躁甚者，可另服牛黃丸，以預防神昏。有診斷性治療用者，如陽明溫病，無汗，小便不利，譫語者，疑為邪熱傳入心包，先與牛黃清心丸；若不效，大便亦不解，則當為陽明邪熱膠著，遂以調胃承氣湯。有急則先用者，如溫毒神昏譫語，先與安宮牛黃丸、紫雪丹之屬，繼以清宮湯。有煎湯或調散服者，如太陰溫病神昏譫語者，用牛黃丸主之，脈虛者人蔘湯下，脈實者銀花薄荷湯下。又牛黃承氣湯，即以安宮牛黃丸化開調生大黃末服用。有異病同用者，如斑疹、溫痘、溫毒、發黃、神昏譫語者，安宮牛黃丸主之。有聯用者，如「太陰溫病，神昏譫語者，牛黃丸，紫雪丹，局方至寶丹亦主之」；我認為，此「亦主之」寓有聯用之義；臨床以三寶聯用治療乙腦重症，療效堪稱滿意。

溫為陽邪，最易耗傷陰津。故溫病虛證多為陰津不足，及由此導致陽氣欲脫。因此，吳氏對溫病危症的搶救，亦反映在補其耗竭的陰津和救其欲脫之陽氣。如暑邪久熱，神識不清，陰液元氣兩傷者，三才湯主之。並指出，如欲復陰者，加麥冬、五味子；如欲復陽者，加茯苓、炙甘草。

柳寶詒云：「胃為五臟六腑之海，位居中土，最善容納，邪熱入里則不復他傳。故溫熱病熱結胃腑，得攻下而解者，十居其六七。」《素問·六微旨大論》云：「出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。」吳氏對溫病熱結胃腑，不得大便所致之危急重症，十分重視瀉下法在搶救中的應用。指出，其因不出熱結、液干二者之外。根據其「陽明溫病，下之不通」的實踐，總結了使用下法的經驗：腑實而正不虛者，單以承氣湯攻下；腑實而兼他邪者，則不可單行承氣，當據其不同兼證以承氣湯加味攻下，如加減桃核承氣湯、承氣合小陷胸湯、宣白承氣湯、導赤承氣湯等；腑實而兼正虛者，則補瀉合用，如新加黃龍湯、護胃承氣湯、增液承氣湯等。

吳氏在溫病危急重症的搶救中，還善於將補瀉兩法結合起來，對正虛邪實而危殆者，投之每奏殊功。除上述下法中補瀉合用外，如暑邪深入厥陰，下利血水，聲音不出而上下格拒者，此土敗木乘，正虛邪熾，最危之候。吳氏以酸苦泄熱，輔正祛邪之法，與椒梅湯治之，可冀其轉關耳。

四、症急宜運籌，施治勿倒亂

急症來勢急，變化快，病變多不單一，因果關係複雜。吳鞠通有感於此，強調要善察病情，毫無差忒，做到臨證細參、心目瞭然，使其搶救措施勿致倒亂。否則，不循先後緩急之法，病東葯西，治上犯下，治中犯下，彼此混餚，治不中窾，遺患無窮。

首先，在急症多層次的病理關係及變化中，要把握其癥結所在，以確定針對性搶救措施。如太陰溫病氣血兩燔者，吳氏選用張景岳玉女煎。但其病位在太陽，故去牛膝之趨下；改熟地為細生地，取其輕而不重，涼而不溫之義；且細生地能發血中之表，深符入營猶可透熱轉氣之旨。對痙厥神昏，舌短煩躁，須明辨手足厥陰之分。如手少陰證未罷者，須先與牛黃、紫雪輩開竅搜邪，再與復脈湯存陰，三甲潛陽；若邪閉心包，內竅不通，而又陽明大實不通，有消亡腎液之虞者，其治不可少緩須臾，故以牛黃承氣湯兩少陰合治法。而當溫病誤用升散，脈結代，其脈兩至者，重與復脈，雖有他證，後治之。

吳氏對溫病急症的搶救，常巧妙地採用綜合性的治療措施，反應在劑型上有湯、丸、丹、散等不同。而它們的相須為用又各有法度，如牛黃丸有用人蔘湯、銀花薄荷湯送服和生大黃末調服的不同。吳氏對燥久傷肝腎之陰，上盛下虛，甚則痙厥的治療三方，有由淺入深的不同。其定風濃於復脈，皆用湯，從急治；專翕大生膏多用血肉有情之品，熬膏為丸，以緩治。暴虛易復者，則用二湯；久虛難復者，則用專翕。吳氏認為，治病用藥必中病而後可，病重葯輕，久治不愈，反生疑惑；若病輕葯重，傷及無辜，又系醫者之大戒，對急症的搶救亦不例外。故對搶救急症之方劑的藥物加減和劑量大小亦當臨證細推，不可泛議。如搶救太陰溫病之化源欲絕，根據其脈象浮大而散和散大的不同，前者用白虎加人蔘湯，後者則倍用人蔘。

五、臨證多觀察，護理以應變

由於急症變化迅速，生死攸關，故吳氏重視對溫病急症的護理。首先，吳氏強調仔細觀察病情變化，為辨證治療提供可靠的依據。如陽明溫病之通體皆厥、神昏、不大便七八日以外，通過臨床觀察發現其目赤、小便赤、腹滿堅、喜涼飲，則為火極似水，熱極而厥之證，治當以大承氣湯。吳氏還特別重視對脈象的監護。如太陰溫病，脈象洪大、浮大而芤、散大等，往往反應了病情危重的不同程度。同時，對病情的觀察，對急症預後的判斷亦有重要意義。如服復脈湯後，舌上津回則生；而太陰溫病，若吐粉紅血水者死不治，血從上溢，脈七八至以上，面反黑者死不治。其次，吳氏還重視藥物的正確服法，尤其強調通過對服藥後的病情變化的觀察，決定其搶救治療措施的繼續和中止。如對應下失下，證虛不能運葯者，治以新加黃龍湯：當以水八杯，煮取三杯，先用一杯，沖參汁五分，薑汁二匙，頓服之；如腹中有響聲，或轉矢氣者，為欲便也，候一二時不便，再如前法一杯；候二十四刻不便，再服第三杯；如服一杯即得便，止後服，酌服益胃湯一劑，余參或可加入。

六、急症始化夷，余邪要防範

葉天士云：「爐煙雖熄，灰中有火。」說明溫病危篤症搶救好轉之後，常有餘邪未盡。如不注意防範，還會復作。《吳鞠通醫案·卷一·中燥》張女案，因燥金之氣直入里致厥逆，經通脈湯加味治之本愈，但因次日食粥太早，腹中宛如前症，即是其例。《吳鞠通醫案·卷一·冬溫》張案指出，搶救成功後，仍須清淡數日，無使邪復。其清淡之法，首先在藥物治療方面，當以甘寒苦寒合法，以一面養陰，一面清邪。吳氏認為，此以甘潤益下以治虛熱，少復苦味以治不盡之實邪。蓋甘得苦則不獃滯，苦得甘則不剛燥，和而成功也。其次，要注意合理飲食。如陽明溫病，下後熱退，不可即食，待周十二時後，緩緩與食，先取清者，勿令飽，飽則必復，復必重也。

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