邢斌：雜合以治，立治咳混沌湯

「臨床上典型的咳嗽固多，但不典型的、證候相兼的咳嗽也並不少見。治此，需視其咳與痰類型的兼夾之多寡，以及是否具有兼症，和病情輕重久暫，靈活合用上述效方達葯，我把這種雜合以治的方劑稱為治咳混沌湯。」

一

鄭某，男，54歲。2011年5月5日初診。

主訴：咳嗽兩月余。

病史：有慢性咽炎史。近兩月余，一直咽痛、咽癢，咽喉如有痰黏著而引起咳嗽，痰易咯出，色白；乏力，口膩，口乾；二便、胃納、睡眠正常。舌苔薄白膩，脈弦。

處方：制半夏15g，厚朴9g，茯苓30g，蘇葉9g，桔梗20g，生甘草20g，僵蠶15g，蟬衣15g，玄參30g，木蝴蝶15g，薄荷（後下）3g，党參30g，7劑。

2011年5月16日二診：服藥一劑，咽痛咽癢、咽喉痰黏、咳嗽之症即除。口膩大減，口乾除，精神已振。但大便偏溏，吃冷飲和甜食後會有少量痰。舌苔根部薄白膩，脈弦。

處方：上方改桔梗9g，生甘草9g；加蒼朮6g。7劑。

二

和某，女，26歲。2011年7月14日初診。

主訴：咳嗽兩周。

病史：初感冒，後咳嗽，已兩周。咳嗽以半夜一二點和早上為劇，有痰，色白，清稀（之前曾有2天是黃痰），易咳。白天咳嗽相對較輕，因咽癢而咳，或是吹了冷風引起。無畏寒，大便、胃口正常。舌淡紅而胖，脈沉細。

處方：生麻黃9g，桂枝9g，白芍9g，甘草9g，細辛9g，乾薑9g，制半夏9g，五味子9g，玄參50g，僵蠶12g，蟬衣12g，桔梗9g，薄荷（後）3g，木蝴蝶12g。7劑。

效果：一劑咳除。

三

顏某，女，45歲。2009年9月3日初診。

主訴：咳嗽一年余。

病史：近一年多來經常咳嗽，自訴大概與在棋牌室吹空調、聞香煙有關，有時因咽癢而咳嗽，痰少，有時也未必是。平時易感冒，畏寒，大便二三天一解，通暢，納可。近幾天來乏力，舌苔薄白，脈沉。

處方：生黃芪30g，白朮9g，生甘草9g，桔梗9g，玄參30g，旋覆花（包煎）15g，代赭石9g，白芍15g，荊防各9g，柴胡9g，百部15g，僵蠶9g，蟬衣9g，仙鶴草30g，7劑。

2009年9月10日二診：咽癢、咳嗽、乏力均減輕，大便兩天1次。舌苔薄白，脈沉。

處方：上方改玄參40g，僵蠶12g，蟬衣12g；加決明子20g，7劑。

2010年4月19日因口苦求診：服上方後咳嗽即除，之後停葯。

四

倪某，女，58歲。2009年9月5日初診。

主訴：咳嗽三月。

病史：五月底感冒咳嗽，經治咳嗽漸止。六月中旬又復感冒，咽痛發熱，體溫最高達到38.5℃，經治熱退，但咳嗽至今未愈。自訴5?10分鐘即咽癢、劇咳一陣，欲吐痰方休，痰色白而清稀，泡沫狀，伴咽痛。因夜間劇咳不休，嚴重影響睡眠。

胸片未見異常，已服用多種抗生素、止咳化痰藥物無寸效。目前在服頭孢克洛、銀黃含片、金嗓子喉寶、川貝枇杷膏，每晚服阿桔片1片，睡眠方安，但藥效一過仍劇咳不止。大便一天二三次，不成形，納呆，乏力，心情抑鬱，口不幹。

去年六月，膽結石手術後發房顫，已安裝心臟起搏器，素有慢性咽炎史。面色晦暗，舌淡紫，苔薄白膩，有齒印，脈細，左寸略滑。

醫囑：停用一切西藥與中成藥。

處方：玄參90g，僵蠶15g，蟬衣15g，旋覆花（包煎）15g，代赭石9g，白芍15g，生甘草9g，桔梗9g，荊芥9g，防風9g，烏梅15g，制半夏9g，桑葉15g，百部15g，麻黃6g，桂枝6g，乾薑6g，細辛6g，五味子9g，前胡9g，白前9g，訶子9g，7劑。

9月13口二診：服藥5劑咳嗽明顯好轉，痰亦大減，咽不痛。心情愉快，面色轉華。舌淡紫，苔薄白膩，有齒印，脈細。處方：上方去代赭石、前胡，改玄參80g，7劑。

患者5天後電話告知，咳嗽已止。

五

高某，女，34歲。2009年11月16日初診。

主訴：咳嗽一月。

病史：咳嗽初起時痰呈黃綠色，現痰為黃色，如兩瓜子大小、黏、易咯。有時因咽癢而引起咳嗽，有時咽並不癢。咳劇，且頻繁，咳甚則胸痛，有時話多說則咳，有時背一涼就咳，納少，大便正常。舌胖，有齒印，苔薄帶黃色，脈沉細。

處方：柴胡30g，黃芩30g，銀翹各30g，冬瓜子30g，苡仁30g，桃仁9g，蘆根30g，玄參30g，僵蠶9g，蟬衣9g，桔梗9g，生甘草9g，生麻黃9g，桂枝9g，白芍9g，乾薑3g，細辛3g，五味子9g，半夏9g，7劑。

服藥一劑，咳即減輕，服至第三劑，咳嗽基本平復。但第六天又受涼感冒，複診與疏散風熱之品。2010年7月29日因咳嗽一周來診，訴當時服藥後病即除，並盛讚咳嗽方葯之療效。

六

符某，男，77歲。2007年9月27日初診。

主訴：咳嗽兩月余。

病史：去年冬季咳嗽住院漸愈，今年七月感冒後咳嗽，咽癢，咽痛，早上有痰、黃膿，下午乾咳連連、氣急，甚則呼吸困難，咳時頭暈頭痛。納可，口乾，大便偏干，一天1次（喝腸清茶），面色紅，性急易怒，有高血壓史。兩月來歷經中西藥治療無效。舌偏紅，脈弦。

處方：旋覆花（包煎）9g，代赭石（先煎）30g，青黛（包煎）9g，海蛤殼（先煎）15g，海浮石（先煎）15g，僵蠶9g，蟬衣9g，玄參60g，仙鶴草60g，大黃（後下）6g，黃芩9g，象貝9g，制半夏9g，冬瓜子30g，苡仁30g，蘆根30g，生麻黃3g，7劑。

2007年10月4日二診：早上痰轉白色，下午乾咳次數明顯減少，乾咳前無咽癢咽痛，口乾已除，大便偏干，一天1次，仍要服腸清茶。舌淡紅，脈弦。

處方：上方去象貝，改僵蠶15g，黃芩6g，加當歸30g，7劑。

2007年10月11日三診：上方當歸、青黛未配到。近幾天咽癢咳嗽基本已消失，痰亦消除，精神振作，口不幹，大便仍偏干。舌淡紅，苔薄，脈沉弦。

處方：初診方去黃芩、象貝、半夏、青黛，改僵蠶15g，加當歸30g，天麥冬各15g，7劑。

2007年10月18日四診：咳嗽已除。今年以來左手發麻，有頸椎病史。改方治療頸椎病。

按語：前文已介紹我治療咳嗽的一些經驗。

比如，認為咳嗽辨證的關鍵在咽和痰，也介紹了小青龍湯的運用和降氣治咳的經驗，這裡再對咳嗽的證治作些補充和總結，並介紹不典型咳嗽和證候相兼咳嗽的治療。

一、辨咽、辨痰

典型的咽燥咳嗽，即咽癢則咳，無痰，或有很少的痰，選用自擬玄參利咽湯。

典型的燥痰咳嗽，即痰少，很難咯出，以致咳聲連連，把痰咯出方舒，選用清燥救肺湯或玄參潤肺湯。

典型的寒痰咳嗽，即痰多易咯，色白清稀，多伴畏寒或僅背部畏寒，選用小青龍湯。

典型的熱痰咳嗽，即黃膿痰多，一般咽並不癢，選用和解清化方及黛蛤散。

和解清化方是上海黃吉賡教授經驗方，由柴胡、黃芩、金銀花、連翹、冬瓜子、桃仁、蘆根、苡仁等組成。其中柴胡、黃芩、銀花、連翹劑量較大，一般都在30g以上，黃老用治支氣管擴張等肺部感染性疾病有很好效果。

我1997年暑假曾跟隨黃老抄方學習，據黃老說他早年在病房最多曾用柴胡、黃芩至各100g。但在抄方期間，沒有見到很嚴重的肺部感染患者。僅見1位輕症支擴患者，用此方確有效驗。在我的臨床實踐中，對熱痰咳嗽多用此方治療，療效頗佳。

典型的濕痰咳嗽，即咽喉不適感（患者也可表述為咽癢），伴口膩，舌苔白膩，選用半夏厚朴湯。

以上對咳嗽的常見類型，根據咽與痰的特點進行分類，並指出其有效方葯。

二、其他

下面將對咳嗽或伴隨咳嗽的一些特殊癥狀，以及某些特殊類型，談一些用方用藥的經驗。

有咳嗽氣往上沖感，用蘇子、枇杷葉等葯，即繆希雍降氣法。

咽喉以下、胸膈處不舒服，用涼膈散之山梔、黃芩、連翹等葯。

木火刑金者，選用旋覆代褚湯合黛蛤散。

劇咳、頑咳，選用芍藥甘草湯緩急，或取江爾遜先生的經驗，參用金沸草散。

江老自述，其早年嘗患咳嗽，驗方用遍，均無效果，試用金沸草散後竟獲桴鼓之效，深感詫異，遂試用於臨床。經其本人及弟子，乃至病人傳抄運用，證明此方是一張治療咳嗽的高效方。

江老門人余國俊先生認為金沸草散的關鍵性藥物是金沸草（今人多用旋覆花）、白芍、甘草三味葯。旋覆花肅肺降氣、豁痰蠲飲，病人服後往往有胸膈滯氣下降之感；白芍配甘草，能滋養肺津、舒緩肺氣。

劇咳、頑咳、久咳者，還可伍用鎮咳、斂咳之品，包括姜春華先生的截咳方（百部、南天竹子、天漿殼、馬勃），以及臘梅花、烏梅、訶子等品。

以上五條，可以與「辨咽辨痰」相兼。

以上辨治方法主要針對患者的局部表現為主，患者的全身表現當不明顯。如果患者的全身表現明顯，則應比較、權衡局部與全身表現後，再作出判斷。

三、不典型咳嗽

不典型或者說是非典型的咳嗽類型多見於感冒之後，病程一般不長，咳嗽的程度也不大嚴重，咽不癢，或者稍微有點咽癢，痰量也不太多，則選用止嗽散。

四、證候相兼的咳散

最後要說的一些咳嗽，見症複雜多端，既像此，又像彼，但似乎又不是此，也不是彼，所以也可以稱為不典型的咳嗽。其本質是，既是此，又是彼，實際上是證候相兼，此+彼，就對了。

比如，「利咽治咳有效方」一文按語中曾提及，咽燥咳嗽之痰，應為無痰，或有極少的痰，或易咯，或難咯。若難咯，尚宜加入利咽化痰之品，即轉向玄參潤痰湯意。這就是一種證候相兼。這還比較容易理解。

又比如，半夏厚朴湯證，咽喉不適，一方面這種不適也包含著癢的感覺，另一方面，多數患者不可能分辨得那麼清楚，可能他就會說是咽癢。所以，半夏厚朴湯證，常常可以在用此方的基礎上加僵蠶、蟬衣等利咽。

案一的患者，分辨出有咽痛、咽癢及痰黏在喉嚨上的感覺，而且有口膩、舌苔白膩的表現。咽痛屬桔梗湯證、咽癢屬玄參利咽湯證、痰黏在咽喉及口膩苔膩屬半夏厚朴湯證，三個方證相兼，故三方合用。玄參利咽湯本身包含了桔梗湯，但劑量一般不宜大。因患者咽痛較突出，所以桔梗、甘草各用了20g。

還比如，小青龍湯證，也可以有咽癢，一般咽癢不算太嚴重，徑用小青龍湯就能解決問題。如果咽癢很嚴重，可以酌加僵蠶、蟬衣、玄參等，即參入玄參利咽湯。這也是一種證候相兼。

案二的患者，一人身上有兩種類型的咳嗽：

一為半夜和早上的劇咳，有痰易咳，色白清稀。

二為白天的咽癢而咳。

故用小青龍湯原方加玄參利咽湯原方，因為兩張方子都是高效之方，故一劑即愈。患者自己訴說病情當然不會那麼條理清楚，是醫生仔細詢問，甚至是反覆追問，才把兩種咳嗽類型問得清清楚楚的。

案三的患者，本身體質虛弱，又經常處於空氣污濁而密閉的空調房，內外交困，故久咳年余不愈。患者咳嗽癥狀不典型，相對來說，咽燥的情況多一些，故雜取玄參利咽湯、止嗽散、金沸草散加減，並伍用玉屏風散扶正固本，二診而愈。

案四的患者，脾陽虛弱，寒飲內伏，故較短時間內兩次感冒，皆引起劇烈咳嗽，咳嗽的表現以咽燥、燥痰為主，然僅用玄參利咽湯，不用玄參潤痰湯，是因為本身脾陽不振，不宜過多地用南北沙參、天麥冬、生熟地之類滋潤藥物，而只取兩方皆用為主葯的玄參。配伍小青龍湯散寒化飲，且能振奮脾陽，並參用金沸草散、百部、烏梅、訶子等，用藥雖多，但奏效頗佳。

案五的患者，主要表現為熱痰咳嗽，又因其有時緣咽癢而咳，有時緣背涼而咳，故以和解清化方為主，合用玄參利咽湯加減方與小青龍湯。其實患者本身體質未必佳，無病時也應當適當調理。

臨床上典型的咳嗽固多，但不典型的、證候相兼的咳嗽也並不少見。治此，需視其咳與痰類型的兼夾之多寡，以及是否具有兼症，和病情輕重久暫，靈活合用上述效方達葯，我把這種雜合以治的方劑稱為治咳混沌湯。也就是說，治咳混沌湯是沒有具體組成的。

或問：為何名「混沌湯」呢？

因為我十多年前讀裘沛然先生的《壺天散墨》，非常喜歡，很受啟發。裘老書中有篇《幸中?藏拙——論兼備與和平的藥方》，其中就談到「混沌湯」。

如孫一奎用混沌湯治一痢疾患者，其人大發寒熱，寒至不憚入灶，熱至不憚下井，痢兼紅白，日夜八十餘行，腹痛噁心，神氣倦甚，取陰葯陽葯一方，用石膏、知母、桂、附、炮姜、人蔘、白朮、滑石、甘草，三劑痊癒。

其方雖名「混沌」，但方義還是容易理解的。就是清代名醫曹仁伯所說的：「病機叢雜……合數方為一方而融貫之。」

裘老本人早年治一痢疾危症，一日痢下數十次，赤白相雜，腹痛，里急後重，病延二旬，中西醫歷治無效，已不能進食，神識昏糊，脈微欲絕，四肢厥冷而痛痢不止，其病已瀕危殆。

處方：党參、黃芪、桂枝、附子、補骨脂、白朮、甘草、黃連、石膏、黃柏、白頭翁、銀花、阿膠、熟地、當歸、大黃、枳實、厚朴、訶子、石榴皮、龜板、鱉甲。

服藥第二天痢止神清，腹痛除，脈轉有力，胃思納谷，兩劑病痊。

裘老說：「如此捷效，實出我初料所及……我自己也很難理解。」

的確，這樣的混沌湯就不太容易理解了，很難知道這樣的方劑該如何創製，該如何運用，但無疑療效是值得尊重的，因此需要更多的人去認識混沌湯。

而我的治咳混沌湯，無疑是屬於孫一奎治案那一類的，還是有據可循，有法可依的。雖然讀者乍一看可能有些懵懂。

至於案六，—位老年患者，頑固性久咳。可從幾方面分析:

第一，患者性急易怒、咳嗽時頭暈頭痛、面色紅、舌偏紅、脈弦，均為肝火侮肺，木火刑金之證，應用旋覆花、代赭石、黛蛤散以平肝清熱。

第二，黃膿痰、舌偏紅，屬熱痰，故用黛蛤散、黃芩、海浮石、象貝、冬瓜子、苡仁、蘆根等品清熱化痰。

第三，咽癢乾咳，用旋覆花、僵蠶、蟬衣、玄參、仙鶴草等葯清熱利咽。方中旋覆花兼具平肝、化痰、利咽之功效，一舉三得。

大黃直降下行，釜底抽薪，有助於平息肝火，通降肺熱，一箭雙鵰。反佐小劑量麻黃，也能祛風利咽，因有發散作用，與清熱化痰葯同用有推動化痰之力，與大隊平肝清熱之品同用而無副作用。

此案為2007年所治，當時治咳思路還不像現在那麼明朗，用藥法則亦不如現在那樣規範，但顯然也蘊含著證候相兼，雜合以治的思路，所用之方也是各法兼備的復方，姑且也算是一張混沌湯吧。

文摘自《半日臨證半日讀書》

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