小腸穿孔1例：難道是腫瘤？

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來源丨醫學界消化頻道

作者丨蘇州大學附屬第一醫院 肖接承 王軍 郭鳳寶

患者男性，47歲，主訴：突發下腹部疼痛伴嘔吐一天。患者否認「高血壓」、「心臟病」、「糖尿病」等慢性病史，否認「肝炎」、「結核」等傳染病史，否認輸血史，否認藥物過敏史。

查體：T37.0℃P110次/分 R20次/分 BP113/67mmHg，神志清，急性病痛面容，雙肺呼吸音清。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，全腹壓痛 、反跳痛，以中腹部為劇，腹肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。

血常規 : WBC 8.92 ×109 /L , N 0. 94。

CT示 :腹腔內游離氣體，迴腸腸管管壁局限性增厚並管腔狹窄，盆腔積液， 膽囊結石。肝 、胰 、脾 、雙腎未見異常。下圖箭頭處為腸管增厚部分。

該患者以 「急性腹膜炎、消化道穿孔」收住，入院後給予禁食、胃腸減壓，並急診行剖腹探查，術中見：腹腔有渾濁膿性液體約300毫升（吸盡），下腹部部分小腸壁有膿苔附著，距回盲部40厘米左右小腸有直徑約7厘米腫塊，表面有一個2毫米穿孔。少量腸內容物溢出，距離腫瘤近端有兩處腸管增生，兩處分別相距約10厘米，管腔縮窄，距離腫瘤遠端約10厘米遠端迴腸有腸管壁增厚，管腔縮窄，探查患者肝、脾、胃等臟器未見明顯異常，膽囊內有結石。

術中診斷：急性瀰漫性腹膜炎，小腸腫瘤伴穿孔，膽囊結石。行小腸腫瘤切除術，切除小腸約50厘米（包括穿孔之腸腫瘤），沖洗腹腔 , 放置引流 , 術後恢復良好。

大體標本如上圖：小腸腫瘤？

標本送病理檢驗如下：

術後病理示：(小腸)鏡下見瀰漫性潰瘍形成，腸壁全層炎細胞浸潤伴膿腫形成，膿腫周圍可見多核巨細胞反應，未見乾酪樣壞死，考慮為炎症性腸病伴潰瘍穿孔。

診斷克羅恩病通常需有不連續的全壁炎、裂隙性潰瘍、粘膜下層高度增寬、淋巴細胞聚集及結節樣肉芽腫形成等依據（本例證據不足）。

討論

克羅恩病是一種病因不明的非特異性腸道炎性肉芽腫性疾病，其發生和發展無典型的徵象, 常延誤治療。該病反覆遷延不愈, 容易與闌尾炎、回盲部腫瘤等疾病相混淆, 誤診率較高。

在病程進展中可出現梗阻、瘺管形成、穿孔、出血等併發症。其中穿孔比較少見，發病率僅為 1% ~ 2%，多為慢性穿孔導致腸瘺或腹腔內膿腫，急性穿孔繼發急性腹膜炎偶見，其中90%發生在迴腸末端[1]。

本例病理診斷炎症性腸病伴潰瘍穿孔，結合CT檢查及術中所見腸管呈節段性改變，考慮患者診斷克羅恩病可能性大，然而患者既往無明顯腹痛、腹瀉、腸梗阻等腹部癥狀，亦無貧血、發熱、營養不良等全身癥狀，此次劇烈腹痛首次出現，即表現為消化道穿孔，實為少見。

本病例出現穿孔後及時手術，明確診斷，切除病變兩端15 cm以上的小腸，患者術後恢復順利。

然而該病術後複發可能性較大，有統計顯示，該病患者術後10年內有至少65%的患者會經歷二次手術[2]，複發部位多在吻合口部[3]，且術後複發再次手術率高，手術難度較大，術後生活質量大多明顯下降，故應與患者及家屬充分溝通，提高對該病的認識，並建議患者進一步行內科治療，以期降低複發風險。

參考文獻：

[1] 主編吳孟超、吳在德,黃家駟外科學 [M ]. 第7版. 北京: 人民衛生出版社,2008: 10

[2] Pittet V, Rogler G, Michetti P, et al. Penetrating or stricturing diseases are the major determinants of time to first and repeat resection surgery in Crohn"s disease[J]. Digestion. 2013,87(3):212-21.

[3]De Cruz P, Bernardi MP, Kamm MA, et al. Postoperative recurrence of Crohn"s disease: impact of endoscopic monitoring and treatment step-up[J]. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2013,15(2):187-97.

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