腹腔鏡下剔肌瘤，如何有效減少出血？

腔鏡下剔瘤子，如何才能出血少？

作者|劉睿

來源|醫學界婦產科頻道

隨著腹腔鏡技術在婦產科手術中的廣泛應用以及女性患者對生育器官保留的強烈願望，子宮肌瘤患者「保宮剔瘤」的手術越來越多。不過，即使只是在肚子上「戳」幾個「洞洞」的微創腹腔鏡，如果在遇到巨大子宮瘤或多發性肌瘤，把子宮搞得「滿目瘡痍」也是難以避免的，同時也有可能因出血過多而中轉開腹。那麼，問題來了，腔鏡下剔瘤子，如何才能出血少？今天就和大家聊聊有關腔鏡下剔肌瘤常用到的減少出血的方法。

一、術前使用米非司酮

1、原理

米非司酮是孕激素受體拮抗劑，能夠直接對抗孕酮活性，抑制子宮肌瘤組織中上皮生長因子的基因表達，減少子宮動脈血流，並對下丘腦-垂體-卵巢軸起負反饋作用，使卵泡刺激素分泌減少，卵泡發育和排卵受到抑制，雌、孕激素水平下降，從而使肌瘤生長受到抑制，術前使用可縮小肌瘤體積或減少多發肌瘤的數量，減少術中出血。

2、用法用量

自患者有月經周期的第1天開始，採用米非司酮片12.5mg/d服用，連續服用3個月。

3、不足之處

米非司酮可引起肌瘤組織缺血後變性的概率增加，肌瘤組織與假包膜界限不清，延長手術剔除肌瘤的時間。長期服用米非司酮可引起抗糖皮質激素的副作用，所以口服米非司酮不宜超過半年。

二、術前使用GnRH-a

促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）可產生抑制卵泡刺激素和黃體生成素分泌作用，降低雌二醇至絕經水平，藉以緩解癥狀並抑制肌瘤生長使其萎縮。

術前3個月開始進行皮下注射GnRH-a，第1次注射時間為月經第2-3天，之後為每28天注射一次，應用3個療程後手術。

術前應用GnRH-a類藥物治療後致子宮肌瘤組織軟化從而增加了肌瘤剔除的難度，延長平均手術時間，有增加術後肌瘤複發的可能。

三、術中使用垂體後葉素

垂體後葉素內含加壓素及縮宮素，加壓素與子宮肌細胞膜上的加壓素受體結合後激活鈣離子通道，從而提高胞質中的鈣離子濃度。加壓素注射於子宮肌壁後，促使子宮肌層和血管強烈收縮，達到顯著的止血效果。子宮平滑肌收縮還可使瘤體突出於子宮表面，有助於縮短手術時間和減少術中出血。

將垂體後葉素(1支)6IU加入0.9%氯化鈉20ml稀釋，經腹壁穿刺針刺進子宮肌層，在瘤體周圍注射。

垂體後葉素吸收入血後同樣可引起全身血管平滑肌收縮。大劑量或重複使用可能會出現血壓升高、冠狀動脈供血不足，嚴重者可出現心絞痛、心肌梗死、甚至心力衰竭，以及腦出血、腸壞死等併發症。故存在高血壓、冠心病、心力衰竭、肺心病等內科併發症患者慎用垂體後葉素。

四、術中使用縮宮素

縮宮素主要作用於子宮肌層中的縮宮素受體，通過增加細胞內鈣離子濃度、促進子宮肌層收縮而起到止血作用。

0.9%氯化鈉+20IU縮宮素混合液20mL，經腹壁穿刺針刺進子宮肌層，在瘤體周圍注射。

子宮肌瘤剔除術患者處於非孕期，子宮肌層縮宮素受體少，對縮宮素敏感性差，因此利用縮宮素使子宮肌層收縮而起到術中止血的效果有限，效果差於垂體後葉素，不推薦常規使用，僅建議用於不宜使用垂體後葉素的人群。

五、術中應用止血帶阻斷子宮動脈血供

橡膠止血帶阻斷子宮動脈上行支同樣可起到減少子宮血流的作用，既可以減少術中出血量，又減少了出現輸尿管損傷等發生率，還可使子宮的缺血狀態得到可逆性改善。

2、具體方法

於子宮峽部稍上方剪開雙側闊韌帶後葉腹膜，順入橡膠止血帶1根，將結紮帶系牢，計時，每15min使結紮帶鬆弛2～3min。

其使用位置及特點決定了其不適於宮頸肌瘤，並且在單發漿膜下非巨大子宮肌瘤剔除術中，相比局部應用小劑量垂體後葉素無明顯優勢，因此，其更適用於多發巨大肌壁間的宮體肌瘤手術。

六、術中結紮子宮動脈

直接阻斷瘤體血供，達到明確減少術中子宮出血的作用。

2、操作方法

剔除前先於闊韌帶後葉、於臍側韌帶內側、輸尿管走行上方打開盆腔側壁腹膜，找出輸尿管與子宮動脈，分清其關係後以可吸收生物夾夾閉子宮動脈。

手術難度大，技術要求高且手術時間相應延長。

所以，腔鏡下剔除大肌瘤、多發肌瘤前一定要做好預防出血的術前或術中準備，從患者和醫生的實際情況出發，選擇一種或聯合多種方法減少術中出血。

參考文獻

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