名老中醫李明富臨床經驗：虛勞證候多，重在分綱目

虛勞又稱虛損，是以臟腑虧損，陰陽氣血不足為主要病機的多種慢性衰弱證候的總稱。虛勞涉及的內容很廣，可以說是中醫內科範圍里最廣的一種病證。臨床辨證診斷時，應著重將虛勞與虛證及肺癆相鑒別。虛勞和內科其他病證中的虛證證型雖然在臨床表現、治療方葯等方面有類似之處，但兩者是有區別的。虛勞的各種證候，均以出現一系列精氣不足的癥狀為特徵。而其他病證的虛證則各以其病證的主要癥狀為突出表現。例如眩暈的氣血虧虛型以眩暈為最突出、最基本的表現；水腫的脾陽不振型則以水腫為最突出、最基本的表現。另外一點區別是：虛勞一般都有比較長的病程，病勢纏綿；而其他病證的虛證類型雖然也以久病屬虛者居多，但亦有病程較短而呈現虛證者，如泄瀉一證的脾胃虛弱型，以泄瀉為主要臨床表現，有病程長者，亦有病程短者。關於虛勞與肺癆的關係，《濟生方·五勞六極論治》已指明了兩者的不同，《景岳全書·虛損》對兩者的區別作了比較詳細的論述：「蓋虛損之謂，或有發見於一證，或有困憊於暫時，凡在經在臟，但傷元氣則無非虛損病也。至若癆瘵之有不同者，則或以骨蒸、或以乾咳，甚至吐血、吐痰……」就其要點來說，肺癆為「癆蟲」侵襲所致，具有傳染性，以陰虛火旺為其病理特點，以咳嗽、咯痰、咳血、潮熱、消瘦為主要臨床癥狀；而虛勞則由多種原因所導致，不傳染，分別出現氣、血、陰、陽虧虛的多種臨床癥狀。

虛勞辨證應以氣、血、陰、陽為綱，五臟為目。《雜病源流犀燭·虛損癆瘵源流》說：「雖分五臟，而五臟所藏無非精氣。其所以致損者有四：曰氣虛、曰血虛、曰陽虛、曰陰虛」，「氣血陰陽各有專主，認得真確，方可施治。」一般說來，病情單純者，病者比較局限，容易辨清其氣、血、陰、陽虧虛屬性和病及的臟腑。但由於氣血同源、陰陽互根、五臟相關，所以各種原因所致的虛損往往互相影響，由一臟而累及他臟，使病情趨於複雜和嚴重。

治療虛勞，以補益為基本原則。《素問·三部九候論》說：「虛則補之。」如何補？必須根據病理屬性的不同，分別採用益氣、養血、滋陰、溫陽的方法；再結合五臟病位的不同而依法選方用藥，以加強治療的針對性。

氣虛、血虛、陰虛、陽虛的辨證論治要點如下。

氣虛：臨床上最常見，尤以肺、脾氣虛為多。氣虛可單獨出現，也可和其他虛損同時並見，而成為氣血兩虛、氣陰虧虛和氣損及陽的證候。「氣者，人之根本也。」（《難經·八難》），氣對人體具有溫煦、防禦、固攝、氣化等十分重要的作用。正氣虧虛以致氣的作用不能正常發揮，而出現神疲乏力、短氣懶言、語聲低微、頭暈、自汗、食少等症，並由於鼓動運行之力不足，致氣血不能榮於面、充於脈，而面色少華、舌淡脈弱。氣虛的治療應補氣益氣。《三因方》中加味四君子湯（四君子湯加黃芪、扁豆）對肺、脾氣虛是一個配伍得當的方劑。自汗較多者可加浮小麥、煅牡蠣固表斂汗；大便溏薄加苡仁、淮山健脾滲濕；心悸、氣短，動則尤甚者，加五味子、玉竹益氣養心；腰膝酸軟，小便頻數而清，或白帶清稀者，加杜仲、續斷、菟絲子、山茱萸等益氣固腎。

血虛：以心、脾、肝血虛較為多見。由於血具有滋潤、濡養全身各臟腑組織的作用，所以血虛主要為失於濡養的癥狀，如頭暈眼花、面色蒼白或萎黃、唇舌指甲色淡、脈細等，心血不足，血不養心則見心悸、怔忡、失眠、健忘；肝血虧虛，肝失所養則見脅痛、視物模糊、筋脈拘急或肌肉動。婦女肝血不足，沖任空虛，則月經不調甚或閉經。補血養血是血虛的治則。但由於血為氣之母，故血虛均會伴有不同程度的氣虛癥狀，且補血不宜單用血葯，應適當配伍氣葯，以達到益氣生血的目的。《脾胃論》說：「血不自生，須得生陽氣之葯，血自旺矣。」《蘭室秘藏》的聖愈湯是治療血虛的一個常用方劑。方中以四物湯補血養血，配合參、芪益氣生血。心血虛加丹參、龍眼肉、酸棗仁、柏子仁養心安神；肝血虛加制首烏、枸杞子、雞血藤增強補養肝血的作用；視物模糊加枸杞子、楮實子、決明子養肝明目；肝血虛兼脅痛，或筋脈拘急加木瓜、絲瓜絡、鬱金舒筋通絡。此外，歸脾湯具有良好的益氣補血、健脾養心作用，是治療心脾血虛的常用方劑。

陰虛：五髒的陰虛都比較常見。病情較重者可見氣陰兩虛或陰陽兩虛。「陰虛則內熱」，陰虛主要表現為潮熱、五心煩熱、面潮紅、口乾、舌紅少津、脈細數等。肺陰虛者，常見乾咳、痰少質粘、咽燥、失音；心陰虛者，常見心悸、失眠、心煩不寧、口舌生瘡等症；脾胃陰虛者，常見口乾唇燥、胃脘灼熱隱痛、不思飲食、大便秘結等症；肝陰虛者，常見頭痛、眩暈、目乾澀、視物昏花、肢體發麻、筋惕肉等症；腎陰虛者，常見腰酸膝軟、兩足軟弱、眩暈耳鳴等症。滋養陰精是治療陰虛的基本治則。肺、胃陰虛可用沙參麥冬湯；心陰虛用天王補心丹；肝、腎陰虛則常用杞菊地黃丸為基礎方。潮熱甚者，可加銀柴胡、地骨皮、秦艽、鱉甲清退虛熱；盜汗，加牡蠣、浮小麥、糯稻根斂汗。其他則可根據癥狀的不同而分別在前述方劑的基礎上酌情加減。

陽虛：常由氣虛進一步發展而成。以心、脾、腎的陽虛為多見。陽虛則生寒，癥狀比氣虛為重，以里寒證為其特點。表現為倦怠嗜卧，少氣懶言，形寒肢冷，面色淡白，小便清長，舌質淡胖，脈虛弱等症。益氣溫陽是治療陽虛的基本治則。心陽虛者，兼見心悸、怔忡、心胸憋悶疼痛、脈細弱或沉遲等症，治療以保元湯為基礎方。心陽虛衰、運血無力、血脈瘀滯而見心胸疼痛者，加鬱金、川芎、丹參、三七活血定痛；形寒肢冷、脈遲者，酌加附子、巴戟、仙茅、仙靈脾、鹿茸等溫補陽氣。脾陽虛則兼腹中冷痛、腸鳴泄瀉，可用附子理中湯溫中健脾。冷痛較甚者，加高良姜、制香附溫中止痛；腹瀉，加肉豆蔻、補骨脂溫脾澀腸。腎陽虛兼腰脊酸痛、遺精陽痿、小便清長等症，可用右歸丸溫補腎陽。遺精，加金櫻子、桑螵蛸、蓮須收澀固精；五更泄瀉，當合四神丸溫脾暖腎、澀腸止瀉。

除了上述內容之外，對虛勞的治療還要注意三個問題：一要重視補益脾腎在治療虛勞中的作用和地位。因脾胃為後天之本，水谷、氣血生化之源，正如《中藏經》說：「胃者，人之根本也。

胃氣壯，五臟六腑皆壯也。」腎為先天之本，內寄真陰真陽，是生命的本元，正如《景岳全書·真陰不足論》說：「命門之火，謂之元氣，命門之水，謂之元精，五液充則形體賴以強壯，五氣治則營衛賴以和調，此命門之水火，即十二臟之化源。」二要治其致虛的原因。對於虛中夾實及兼感外邪者，當補中有瀉，祛邪以扶正，防止因邪戀而傷正。三要將藥物治療與生活調攝及飲食調養密切結合起來，才能收到更好的療效。

虛勞的證候繁多，中醫藥對屬於虛勞的多種病症有較好療效，值得深入學習和研究。以氣、血、陰、陽的虧虛為綱，以五髒的虛證為目，這確是對虛勞辨證論治的關鍵所在。因此可以說，虛勞證候多，重在分綱目。

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