23周胎兒腳掉出來，醫生竟將其塞回去？

天啦嚕！

作者 | 陳曉琳

來源 | 醫學界婦產科頻道

最近看到一條微博，武漢31歲准媽媽懷孕23周時發生流產徵兆，胎兒的腳露出宮頸，因胎兒太小，分娩出來難以存活，醫生用紗布將胎兒的腳送回子宮內，再用縫合線將宮頸口紮緊。等到分娩的時候，醫生再將宮頸口鬆開，該女子順娩一活男嬰。

Amazing，這真的有可能嗎？查看了不少文獻，原來在臨床上，真的有這種治療方法——「緊急宮頸環扎術」。那到底什麼是「緊急宮頸環扎術」呢？

（一） 緊急宮頸環扎術( emergency cervical cerclag，ECC)

首先，我們要先了解一個概念「宮頸功能不全」( cervical incompetence， CIC)。宮頸機能不全在臨床上多表現為宮頸內口的鬆弛，造成宮頸機能不全的主要原因是既往手術創傷、陰道分娩裂傷、先天發育不良、孕期雌激素暴露等，是導致反覆晚期流產、早產的主要原因[1]。宮頸功能不全孕婦發生早產的風險是宮頸功能正常者的 3.3 倍，占早產的 8%~9%。

緊急宮頸環扎術作為治療該疾病的主要方法，分成經陰道宮頸環扎術和經腹宮頸環扎術兩種，是指在緊急情況下施行的宮頸環扎術，主要是針對就診時宮口已明顯擴張、羊膜囊已突出於宮頸外口或陰道的宮頸機能不全患者或胎胞突向陰道內並伴有規律宮縮時採取的一種緊急狀態下的急症手術。通過加強宮頸管的張力有效阻止子宮下段的延伸以及宮頸口的擴張，促使宮頸內口能承擔妊娠中後期胎兒及其附屬物的重力，維持妊娠，避免中晚期流產、早產的出現[2]。近年來國內外已有研究顯示，行緊急宮頸環扎術， 可以成功延長孕齡、 改善圍生結局[3-4]。

（二） 緊急宮頸環扎術的影響因素

英國皇家婦產科醫師學會( ＲCOG) 2011 年關於宮頸環扎的指南指出： 對於無明顯宮縮患者施行緊急宮頸環扎比單純卧床期待治療能夠平均延長孕周 5 周，並且能夠把在34 周前分娩的幾率降低 50% ，但對於胎兒死亡率和發病率並沒有明確證據支持，而宮頸擴張達 4 cm 後宮頸環扎的失敗幾率極高。然而，指南中也明確提出是否行緊急宮頸環扎術需在高級醫師指導下根據病情而定。那麼緊急宮頸環扎術的影響因素有哪些呢？綜合眾多文獻，總結如下：

1、 術前宮口擴張程度和妊娠孕周：

緊急宮頸環扎術的實施對於宮口開大程度與妊娠孕周並無統一標準，關鍵目的是獲取良好的結局，孕周上限設定需要精準到個案化設定和多因素評估後做出最佳決策。

（1）2016 年 Ciavattin 等 [5] 研究顯示妊娠結局與宮頸擴張程度呈負相關，宮頸擴張 >5.0 cm 的緊急環扎患者妊娠結局差，而且是排除了早產臨產以及感染等因素，並且提出緊急宮頸環扎術宜在 14~24 周進行。

（2）Brown 等 [6] 在2013 年就提出緊急環扎術應在妊娠 24 周前、宮口開大

（3）2012 年 Deb 等 [7] 報道的 20 例緊急宮頸環扎術的分析，宮口開大 8 cm 占 5%，取得較滿意的臨床結果。

（4）郭艷軍等 [8] 曾報道過的 73 例宮口開大 5 cm 和以下的有宮縮的早產臨產患者的對比分析，發現行緊急宮頸環扎術聯合宮縮抑制劑治療比單純行宮縮抑制劑治療可以延緩分娩孕周，增加 34 周以後的分娩率。

（5）有研究顯示 [9] 在妊娠 24~28 周行緊急宮頸環扎聯合孕酮治療比單純使用孕酮者明顯延長妊娠周數和改善圍產結局。

2、術前宮縮或早產臨產：

（1）2008年郭艷軍等[10]曾在宮頸環扎術在早產治療中的應用中提到，早產臨產患者行緊急宮頸環扎術聯合宮縮抑制劑治療與單獨採用宮縮抑制劑治療的早產臨產的妊娠結局進行比較，顯示前者可明顯增加 34、37 周以後的分娩率。

（2）在Deb 等 [11] 報道的 20 例緊急宮頸環扎術中，就有 14 例術前即存在宮縮，術前和術後予以宮縮抑制劑，85% 獲得 36 周后分娩。

3. 緊急宮頸環扎術的手術時機和管理：

（1）在排除陰道炎等感染情況，於發生宮口開大、胎囊突出 24 h 內行緊急宮頸環扎術可以取得較為理想的效果 [12]。

（2）緊急宮頸環扎術的手術方式需要術者依據病例具體情況靈活運用環扎技術和技巧 ，對於宮頸口已經開大和胎囊突入陰道內較深的緊急宮頸環扎術難度較大，手術技術可能影響成功率。對於這樣的病例，一般多採用 McDonald 術式 [13]。

（3）術後管理是影響手術效果的重要因素之一，術後常規行超聲測量宮頸長度及宮頸內口情況，觀察感染指標，注意宮縮及陰道流血情況。如能有效控制感染和宮縮，緊急宮頸環扎術延長妊娠的效果與預防性宮頸環扎術相似。術後定期 B 超監測宮頸長度的變化，如再次發生宮口擴張，條件允許的情況下可行「援救」性宮頸環扎術。對於宮口開的較大且胎囊突入陰道較深的緊急宮頸環扎術後要注意多休息，盡量減輕胎囊對宮頸的刺激和宮頸及環扎線的承重 [13]。如若術後出現宮縮，有研究[14]表明緊急宮頸環扎術患者因子宮收縮無法抑制分娩發動時， 均未發生宮頸裂傷。可能與難免流產時宮頸成熟，肌層變薄，緊急宮頸環扎術中絲線穿透宮頸漿膜層及宮頸肌層較少，不易發生宮頸裂傷。在遇到流產不可避免時，與預防性宮頸環扎相比，反而可以起到保護局部宮頸組織的作用。

（三）緊急宮頸環扎術的併發症

緊急宮頸環扎術雖然能延長孕周，但是也有研究[15]表明宮頸環扎術有可能增加胎膜早破、絨毛膜炎及新生兒腦炎的機會，並且感染很有可能導致手術失敗、胎兒流產。

（四）拆線時機

緊急宮頸環扎術成功施行後，應注意拆線時機的選擇。一般情況下，未足月孕婦，宮縮頻率較高時，可經陰道分娩者，宮口開大 3～4 cm 即可拆線；如果選擇剖宮產，可在剖宮產術後拆除縫線。 如果妊娠期間無產征，可在妊娠 37～38 周時拆除宮頸縫線[16]。如有較弱宮縮、陰道出血增多和感染跡象者應根據情況適時拆除縫線[17]。對胎膜早破患者是否拆除宮頸環扎線的問題目前尚有爭議，孕 34 周前發生胎膜早破，宮頸環扎線是否拆除不影響妊娠結果，但胎膜早破後易發生繼發宮內感染，同時要考慮對胎兒不利的因素，忌盲目保胎[18]。

（五）分娩方式

有研究表明，無論採取剖宮產或者經陰道分娩，施行緊急宮頸環扎術與擇期宮頸環扎術妊娠結局相比差異無統計學意義[19]。

參考文獻

[1] 李秋玲,劉思詩,崔 紅,等.妊娠期子宮脫垂與宮頸機能不全孕婦緊急宮頸環扎術後妊娠結局關係的臨床分析[J].中國醫科大學學報,2013,42(10):891-893.

[2] 阮秀蘭,趙 堅,陳皆鋒,等.緊急宮頸環扎術治療妊娠中期宮頸機能不全的療效觀察[J].浙江臨床醫學,2014,(2):279-280.

［3］ Stupin JH， David M， Siedentopf JP， et al． Emergency cerclage versus bed rest for amniotic sac prolapse before 27 gestational weeks．A retrospective，comparative study of 161 women［ J］ ． Eur J Obstet Gynecol RReprod Biol，2008，139( 1) : 32－37．

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[6] Brown R, Gagnon R, Delisle MF, et al. Cervical insufficiency and cervical cerclage. J ObstetGynaecol Can, 2013,35:1115-1127.

[7] Deb P, Aftab N, Muzaffar S. Prediction of outcomes for emergency cervical cerclage in the presence of protruding membranes. ISRN Obstet Gynecol, 2012, 2012:842841.

[9] Ragab A, Mesbah Y. To do or not to do emergency cervical cerclage (a rescue stitch) at 24-28 weeks gestation in addition to progesterone for patients coming early in labor? A prospective randomized trial for efficacy and safety. Arch Gynecol Obstet, 2015, 292:1255-1260.

[10] 郭艷軍 , 楊孜 , 劉朝琿 . 宮頸環扎術在早產治療中的應用 . 中國婦產科臨床雜誌 , 2008, 9:408-411.

[11] Deb P, Aftab N, Muzaffar S. Prediction of outcomes for emergency cervical cerclage in the presence of protruding membranes. ISRN Obstet Gynecol, 2012, 2012:842841.

[12] Egbe TO, Nana Njamen T, Halle Ekane G, et al. Outcome of late second trimester emergency cerclage in patients with advanced cervical dilatation with bulging amniotic membranes: a report

of six cases managed at the douala general hospital, cameroon.ISRN Obstetrics and Gynecology, 2013, 24,2013:843158.

[13] 楊孜 , 宮頸環扎術 . 實用產科手術學 . 主編：劉興會 , 徐先明 , 段濤等 . 人民衛生出版社 . ISBN 978-7-117-18128-0/R.18129,15-27.

[14]崔紅，劉彩霞，李秋玲.緊急宮頸環扎術治療晚期難免流產40例臨床分析.中國實用婦科與產科雜誌.2012,7(28):528.

[15]Stell A，Yoong W，Okolok S et al. Is there still a role for emergency cerclage in the developed world? An experience from a London district hospital 〔J〕. Arch Gynecol Obstet，2008， 277 ( 2) : 139.

[16] 鄒杉，孫麗洲. 宮頸環扎術治療宮頸機能不全的臨床效果評價[J]. 南京醫科大學學報（自然科學版），2015，35 （ 10）：1443-1446.

[17] 陳汝芳，孫雯雯，盧文瓊，等. 妊娠期宮頸機能不全行宮頸環扎術的手術時機探討[J]. 重慶醫學，2013，42 （ 11）：1233-1234.

[18] McElrath TF，Norwitz ER，Lieberman ES，et al. Management of cervical cerclage and preterm premature rupture of the membranes:should the stitch be removed? [J]. Am J Obstet Gynecol，2000，183（ 4）：840-846.

[19]Uysal A，Y，Uysal A，Balsak D，et al. Emergency cervical cerclage:effect on pregnancy outcome and mode of delivery [J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2014，27 （ 1）：80-83.

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