歐柏生 杏仁醫生優秀醫生 廣西中醫藥大學第一附屬醫院皮膚科主任醫師 教授

銀屑病是由於機體營血虧損，化燥生風，肌膚失養所致，臨床以紅斑、丘疹和鱗屑為主要皮疹伴瘙癢為常見癥狀的疾病。在中醫古籍文獻中，屬於中醫的「白疕」、「 疕風」、「 乾癬」「 風癬」「 松皮癬」等範疇。

銀屑病是一種臨床常見的容易複發的慢性炎症性皮膚病，典型皮損為鱗屑性紅斑丘疹，多發於青壯年，一般冬重夏輕。西醫對本病的病因尚未完全明了，一般認為發病與遺傳、感染、代謝、內分泌、免疫等多種因素有關。根據臨床表現一般分為尋常型、膿皰型、關節型和紅皮型4種類型。

一、尋常型臨床最多見，發病較急，皮損初起為紅斑、丘疹，逐漸擴大融合成片，邊緣清楚，上覆以多層銀白色糠秕狀鱗屑，輕輕颳去鱗屑．可見一層淡紅色發亮的薄膜，稱薄膜現象。刮除薄膜後可見小出血點，稱為點狀出血現象，為本病特徵性皮損，在進行期皮膚外傷或注射針孔處常出現相同損害，稱為同形反應；皮損發生在皺摺部位則易造成浸漬、皸裂。皮損可累及全身，但以頭皮、軀幹、四肢伸側多見。初發病多在青壯年，多數患者冬重夏輕，病程較長，常反覆發作。按臨床表現一般可分為三期：

尋常型銀屑病

（一）進行期皮損色紅，不斷有新的皮損出現，原有皮損逐漸擴大，炎症浸潤明顯，鱗屑增厚，瘙癢較劇，易產生同形反應。

（二）靜止期皮損穩定，無新的皮損出現，舊的皮損經久不退。

（三）恢復期皮損減少，變平，逐漸消退，留有色素沉著或色素沉著斑。

二、膿皰型臨床少見，可繼發於尋常型，亦可為原發性。臨床上可分為泛發性和掌跖膿皰型兩種：

（一）泛發性膿皰型皮損特點為在紅斑上出現群集性淺表的無菌性膿皰，膿皰如粟粒，可融合成膿湖。皮損可泛發軀幹及四肢，口腔粘膜亦可受累，常見溝紋舌。可伴高熱、關節腫痛等全身癥狀。病情好轉後可出現典型銀屑病的皮損，病程長達數月或更久，常易複發，預後較差。

（二）掌跖膿皰型皮損好發於掌跖部，皮損為在紅斑基礎上出現多數粟粒大小的膿皰，1-2周後自行乾涸，形成黃色屑痂或小鱗屑，以後又在鱗屑下出現小膿皰，反覆發作，逐漸向周圍擴展。一般情況良好。

三、關節炎型除有紅斑、鱗屑外，還伴有關節炎的表現，以侵犯遠端指趾關節為主，常不對稱，亦可侵犯大關節和脊柱。受累關節紅腫、疼痛，重者可有關節腔積液、強直、關節畸形。

四、紅皮病型常由尋常型治療不當或膿皰型消退過程中轉變而成。表現為全身皮膚瀰漫性潮紅、腫脹和脫屑，在潮紅的皮膚中可見片狀正常的「皮島」。可伴有發熱、畏寒、頭痛及關節痛、淋巴結腫大等全身癥狀。病程較長，可數月或數年不愈。

【診斷標準】

一、中醫診斷

1.疾病診斷 參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》(ZY/T001.2-94)。

2.證候診斷 參照國家中醫藥管理（醫政司）2010年發布的《22 個專業95個病種中醫臨床診療方案》進行診斷。

（二）證候診斷

(1)血熱證。

主症：新出皮疹不斷增多，迅速擴大；皮損潮紅，銀白鱗屑，有篩狀出血，瘙癢，可伴有尿黃，便干。

舌脈：舌質紅，舌苔薄黃或白；脈弦滑或數。

(2)血燥證。

主症：皮損淡紅，乾燥脫屑，可伴有皸裂，口乾咽燥。

舌脈：舌質淡，舌苔少或薄白，脈緩或沉細。

(3)血瘀證。

主症：皮損肥厚浸潤，經久不退，顏色暗紅，鱗屑附著緊密，女性可有痛經。

舌脈：舌質紫暗或有瘀點、瘀斑；脈澀或細緩。

3.類證鑒別

(1) 白屑風。與頭皮銀屑病鑒別。皮損為邊緣不清的紅斑，上覆細小的黃色油膩鱗屑，毛髮可稀疏、變細、脫落，但無束狀發。

(2)白禿瘡。與頭皮銀屑病鑒別。皮損上覆灰白色糠狀鱗屑，有斷髮及脫髮，易查到真菌，多見於兒童。

(4)紫癜風。皮損為散在性多角形扁平紫紅色丘疹，可融合成鱗屑性斑塊，黏膜常受累，病程慢性。病理可資鑒別。

二、西醫診斷

1.西醫診斷標準：參照《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2006年）。

（1）多青壯年發病。部分發病或加重常由扁桃體炎或上呼吸道感染誘發。

（2）好發於頭皮、軀幹和四肢伸側，常對稱分布，亦有僅局限與某一部位者。

（3）典型皮疹為粟粒至綠豆大紅色丘疹、斑丘疹或斑塊，可融合成片，邊界清楚，周圍有炎性紅暈，浸潤顯著，表面覆蓋厚積的銀白色鱗屑。輕輕刮除鱗屑，可見一層淡紅色半透明薄膜（薄膜現象）；刮除薄膜後出現點狀出血（Auspitz征）。白色鱗屑、薄膜現象和點狀出血是本病的臨床特徵。皮疹形態多樣，可為點滴狀、錢幣狀、地圖狀、蠣殼狀等。

（4）發生於頭皮者，發成束狀。可有指（趾）甲受累，黏膜損害。

（5）臨床分為三期：進行期、靜止期、消退期。

（6）慢性病程，甚至終生遷延不愈。常冬季複發或加重，春夏減輕或消失，亦有與此相反者。

（7）組織病理：表皮改突出現較早，主要為角化不全，有時角質層內或其下方可見Munro微膿腫。顆粒層變薄或消失。棘層肥厚，表皮嵴延長。真皮乳頭部血管扭曲擴張，輕度增厚。乳頭上方表皮變薄。真皮上部有輕度至中度炎細胞浸潤。

2.鑒別診斷

(1) 脂溢性皮炎。與頭皮銀屑病鑒別。皮損為邊緣不清的紅斑，上覆細小的黃色油膩鱗屑，毛髮可稀疏、變細、脫落，但無束狀發。

(2)白癬。與頭皮銀屑病鑒別。皮損上覆灰白色糠狀鱗屑，有斷髮及脫髮，易查到真菌，多見於兒童。

(3) 二期梅毒疹。 有不潔性交和硬下疳史，皮損廣泛分布，典型皮損為掌跖部位角化性斑丘疹，梅毒血清反應陽性。

(4) 扁平苔蘚。皮損為散在性多角形扁平紫紅色丘疹，可融合成鱗屑性斑塊，黏膜常受累，病程慢性。病理可資鑒別。

(5)慢性濕疹。與發生於小腿、前臂伸側及骶尾部的肥厚性銀屑病皮損進行鑒別。濕疹往往有劇烈瘙癢，皮膚呈浸潤肥厚、苔蘚樣變。

【診療計劃】

一、中醫治療

1.辨證論治

(1) 血熱證

治法：清熱涼血。

方葯：清營湯（《瘟病條辯》）加減。清營湯：水牛角30g， 生地30g，玄參12g，竹葉10g，麥冬15g ，丹參15g，黃連5g， 銀花15g，連翹30g，紫草10g ，槐花30g，土茯苓30g，白鮮皮15g，菝葜60克，烏梅20克，甘草10g。

中成藥：雷公藤多苷片、一清膠囊、銀屑靈顆粒、復方青黛膠囊、濕毒清膠囊、鬱金銀屑片。

(2)血燥證

治法：潤燥養血。

方葯：當歸飲子（《重訂嚴氏濟生方》）加減。當歸飲子：當歸10 g，生地30g，白芍15g，川芎10g，制首烏10g，荊芥10g，防風10g，白蒺藜10g，黃芪30g，菝葜60克，烏梅20克，生甘草10g。

中成藥：可選用潤燥止癢膠囊、四物合劑、六味地黃丸等。

(2)血瘀證

治法：活血祛瘀。

方葯：血府逐瘀湯（《醫林改錯》）加減。血府逐瘀湯：桃仁12g、紅花6g、當歸10g、生地15g、牛膝15g、川芎10g、桔梗10g、赤芍15g、枳殼12g、甘草10g、柴胡12g。

中成藥：可選用大黃蟄蟲丸（膠囊）、三七片、雲南白藥膠囊、血府逐瘀片（膠囊）等。

2.外治法

(1)中藥濕敷：適用於血熱證。選取清熱涼血解毒中藥按3%～10％比例加水煎液待涼，以4-6層紗布浸濕後貼敷患處，每次30分鐘，每日1～2次。

(2)中藥泡浴：適用於血燥證、血瘀證，靜止或趨於消退者。選用養血活血潤燥止癢藥物，每次30分鐘，每日或隔日1次。或根據病情選用中藥熏蒸汽自控治療儀、熏蒸床（坐式）醫用智能汽療儀等中醫診療設備。

(3)中藥軟膏：根據病情選用清熱解毒、潤膚止癢等中藥軟膏外塗患處，以安撫為主，避免刺激，每日2次。肥厚皮損可使用封包方法。

(4)針灸療法：取足三里、大椎、曲池、合谷、血海、三陰交、肝俞、三陰交等穴位，或穴位注射，每日或隔日1次，進行期禁用。

(5)拔罐：進行期禁用。適用於斑塊狀皮損。

(6)穴位埋線：進行期禁用。適用於斑塊狀皮損。取足三里、大椎、肺腧、脾腧、腎腧等穴位。

二、西醫治療

（一）一般處理

健康教育，向患者解釋病情，減輕精神負擔，避免各種誘發因素。尋常型銀屑病對身體危害不大，禁止系統使用糖皮質激素，慎用免疫抑制劑等，以免轉化為重症銀屑病。

局限性銀屑病以外用藥物治療為主，皮損廣泛嚴重時給予綜合治療。尋常型銀屑病進行期、急性點滴狀銀屑病、紅皮病型銀屑病及膿皰型銀屑病應避免外用刺激性強的藥物。

（二）外用藥物治療

（1）角質促成劑或剝脫劑：5％～10％水楊酸軟膏或酒精製劑、2％～10％煤焦油軟膏、0.1％～2％蒽林軟膏、糊劑或乳劑。不宜用於皺褶部位。

（2）糖皮質激素：主要用於頑固性小面積的皮損，有明顯療效，常選用中效、強效或超強效製劑。不宜長時間大面積應用，以免發生重症銀屑病。

（3）維生素D3衍生物：卡泊三醇對輕、中度銀屑病有效，應注意每次治療不宜超過體表面積的40％，且不宜用於面部及皮膚皺褶處。

（4）維A酸類軟膏：常用濃度為0.025％～0.1％，可與超強效糖皮質激素或紫外線（UV）療法聯用治療輕、中度銀屑病，也可用0.05％～0.1％他扎羅汀凝膠。

（5）其他：10％環孢素溶液、5-氟尿嘧啶治療銀屑病病甲，0.1％～1％含氮酮的甲氨蝶呤治療斑塊型皮損，15％～20％尿素軟膏治療掌跖膿皰型銀屑病等。還可用5％～10％硫磺軟膏、10％～15％喜樹鹼酊、5％～10％水楊酸軟膏或乙醇溶液。

（三）全身藥物治療

（1）免疫抑制劑：根據病情選用甲氨蝶呤、環孢素、他克莫司或雷公藤多甙。

（2）維A酸類：阿維A膠囊。

（3）維生素製劑：根據病情選用維生素A、維生素B12、維生素C、維生素D2。

（4）糖皮質激素：主要用於重症銀屑病。禁止用於尋常型銀屑病。

（5）抗生素：根據病情選用青黴素、紅霉素、克林黴素、甲碸黴素、頭孢類抗生素。

（6）免疫調節劑：可酌情使用匹多莫德片或膠囊、卡介菌多糖核酸注射液、胸腺肽或轉移因子等。

（7）普魯卡因靜脈封閉：成人劑量為4～8mg/（kg.d），用生理鹽水或5％葡萄糖液配成0.1％濃度，也可加入維生素C 1～3g，靜脈緩慢滴入，7天為1個療程。注射前需皮試。

（四）物理治療

（1）根據病情選擇窄譜UVB、PUVA、高能紫外光照射、準分子激光、低頻治療儀、中頻治療儀、光電治療儀、數碼經絡導賓士療儀等進行治療。

（2）浴療：可酌情使用水浴、礦泉浴、焦油浴、糖浴、葯浴等。

（五）心理治療

（1）心理療法：生物反饋治療儀。

【護理計劃】

一、一般護理

(1)保持住處房間整潔、空氣新鮮、光線適宜，溫度 20- 26℃，濕度50% -60%，根據氣候變化及時增減衣被。

(2)晨起喝一杯200毫升左右溫水。

(3)儘可能不要搔抓皮膚，以免引起同形反應。

二、給葯護理

(1)指導患者正確應用雷公藤多苷片、氨甲喋呤和環孢菌素膠囊等免疫抑制劑。

(2)指導患者正確應用卡泊三醇軟膏。

(3)指導患者如何正確外用激素藥膏。

三、飲食護理

(1)多吃蔬菜水果及豆奶製品，忌口狗肉牛肉海鮮，辛辣刺激油膩食品，戒煙酒。

(2)預防感冒和扁桃體炎，增強體質，鍛煉身體。

(3)禁忌生冷、油膩之品。

四．情志護理

(1)擺正心態，正確面對疾病，保持樂觀情緒，消除緊張及悲觀情緒。

(2)患者的親人和朋友，不應歧視患者，多與患者交流溝通，在生活工作和學習中給予幫助，幫助患者解除思想負擔和心理痛苦。

(3)治療不可操之過急，保持平靜祥和的心態，與銀屑病和平共處。