教與學：專家門診問答—許樟榮教授的糖友課（17）

許樟榮 主任醫師，解放軍306醫院，專家組，全軍糖尿病診治中心

品牌質量管理辦公室左天宇編輯

糖尿病不可怕，可怕的是過早的發生了併發症。糖尿病的早期科學合理治療，是防控其併發症的有效手段。今特編輯一組有關這方面的專家門診互動問答，期望對糖友們有所裨益。

Q：我今年50歲，身高160厘米，體重75千克，患糖尿病20年了。在剛發病時吃了兩年消渴丸，也沒注意控制飲食和監測血糖，兩年後覺得自己沒有什麼癥狀了，就把葯停掉了。一直到3年前我突然覺得手腳像針刺一樣疼痛，1年前視力也明顯下降，才又開始進行降糖治療。最近3個月，我發現自己兩腿水腫，尿中也出現了泡沫。我一直都有高血壓，檢查空腹血糖7.3mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%。尿白蛋白排泄率1270微克/分鐘，尿白蛋白494毫克/24小時。我是不是已經有糖尿病視網膜病變和腎病了？希望專家能夠指導我應該怎樣做可以控制住併發症的發展。

答：您的糖尿病病程20年,體型肥胖(BMI 29.3),同時有高血壓。雖然，您沒有告訴我您有高血壓多少年了和高血壓的嚴重程度。但是，估計您的高血壓也有不少年了。您糖尿病的治療很不規範，飲食不控制，自己也不監測血糖，藥物治療中斷了至少18年。不知您的高血壓的治療是否也是如此地不科學不規範。因此，儘管您才50歲，已經合并明確的周圍神經病和腎病，很有可能，您還有糖尿病眼底病。因為，按照一般規律，有嚴重腎病的患者往往有視網膜病變（即眼底病）。您的腎病已經是臨床蛋白尿，或許您的腎功能已經嚴重受損了。

建議：(1)您需要接受全面的糖尿病併發症評估，一方面了解您的代謝控制情況，不僅僅是血糖控制，例如您空腹血糖7.3，糖化血紅蛋白7.5%，這說明，您餐後血糖很可能是高的，這需要進一步行血糖監測才能知道；還需要了解您的血脂情況和血壓控制，最好監測一天多次的血壓，以了解降壓治療是否到位，即是否確切地將全天的高血壓控制好了。像您這樣的糖尿病合并腎病、神經病、眼底病的患者，血壓控制最好在130/80 mmHg以下，至少控制在140/85 mmHg以下；空腹血糖控制在7 mmol/L和餐後血糖控制在10 mmol/L以下，糖化血紅蛋白控制在7.0%以下。如有血脂異常還需要糾正之。請注意，對於合并腎病的患者，控制高血壓至關重要。其重要性至少不亞於高血糖的控制。(2)全面的糖尿病併發症評估會告訴您，您目前的神經病、眼底病、腎病到了什麼程度，是否和如何治療這些併發症，即使已經無法逆轉這些併發症，至少也能減緩這些併發症的進展。比如，如果您的眼底病已經到了較為嚴重的階段（如增殖期階段），您很可能需要眼底激光治療；如果您的血液中肌酐水平上升而血白蛋白水平下降、血色素下降，這就說明您的腎功能已經嚴重受損，需要加強治療。嚴重腎病的加強治療包括嚴格控制血糖和血壓、限制蛋白質的攝入和提高攝入的蛋白質的質量、避免劇烈運動以及根絕腎病嚴重程度選用合適的降壓藥等。(3)至於周圍神經病的治療，首先是必須將血糖、血壓控制好。如果您吸煙，必須戒煙。必要時加用營養神經的藥物和/或治療神經病的藥物，這些藥物的種類很多，但是，只有在控制好高血糖、高血壓和戒煙基礎上的治療，才能有好的效果。如果神經病到了嚴重的階段，如痛性神經病，一些藥物可以緩解疼痛，這同樣需要一個基本前提，就是控制好血糖、血壓和健康的生活方式。(4)根據您肥胖、有糖尿病、高血壓、蛋白尿，您至少合并多個心血管危險因素，您將來發生心血管事件的可能性非常大，因此，需要控制好所有的危險因素。很可能，您還有可能有高尿酸、脂肪肝等。醫生只有在全面了解您的代謝控制和併發症情況後，才能給您更合適的治療建議。

Q：我今年44歲，是一名司機，患糖尿病3年，高血壓6年。我一直吃「北京降壓零號」控制血壓，但是有時工作忙就忘記服用，血壓一直波動在140/90毫米汞柱左右。此外，我服用格列喹酮和格列齊特降血糖，空腹血糖一般在9~11mmol/L，工作原因很少監測餐後血糖。2個月前，我發現血壓升高，眼睛和雙腿也有些浮腫。因為常常坐著開車，我比較胖，自己計算的體質指數有29千克/平方米。請問專家我是不是得了糖尿病腎病，鑒於我的工作原因，應該怎麼治療和減重呢？

答：您是中年肥胖的糖尿病患者，糖尿病病程3年，高血壓6年，血壓控制一般，但血糖控制較差。目前您的眼瞼和雙腿有些浮腫，是否是腎病所致，還需要進一步檢查。您的工作性質是久坐不動，這也可能與下肢浮腫有關。您首先需要接受全面的糖尿病代謝評估和併發症篩查，了解您的血糖、血壓、血脂狀況，結合您肥胖和有糖尿病、高血壓，您很可能還有血脂異常、高尿酸血症和脂肪肝等心血管危險因素。其次是進行有關糖尿病併發症的篩查以了解您的眼底、神經、腎臟是否已經有了病變。了解這些對於您下一步的治療很有用，不僅要有效地控制好您的血糖、血壓和血症，還需要更安全地控制好這些危險因素。比如，需要了解您目前治療過程中有否低血糖反應。按照您的說法，您服用格列喹酮和格列齊特，空腹血糖一般在9~11 mmol/L,這是有問題的。首先，不應同時服用格列喹酮和格列齊特，這兩種藥物屬於同一類藥物。其次，雖然服藥了，但是治療不到位，即服藥並沒有控制好高血糖。再次，您是肥胖的有高血糖的中年人，又是司機，因此，我們需要給你處方更安全的有利於減輕體重的而且不發生低血糖的藥物，如二甲雙胍和阿卡波糖或DPP-4抑制劑等。假如用了這兩種藥物還控制不好高血糖，再考慮加用第三種降糖葯，包括加用基礎胰島素。還有很重要的一點是，控制好所有的心血管危險因素，堅持健康的生活方式（控制總熱量、堅持運動、戒煙等）。具體如何做，建議您完成上述基本檢查後聽取糖尿病專科醫生的建議。單憑您提供的非常有限的信息，我們無法判斷您是否有眼底病或腎病，也難以給出更科學合理的治療方案。以上的意見，僅供您參考。

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