深度解析：血糖控制好還出現併發症咋回事？怎麼防？

有病友問：血糖控制良好，還出現併發症了，是否還有其他原因在裡面？

我覺得該問題有一定普遍性，今天和好好大家討論一下。

糖尿病併發症病因複雜,發生機制觀點重多。

我個人認為：

第一個原因

1型糖尿病主要是胰島素分泌明顯下降，精確補充胰島素理論上可以不出現併發症。但是，能作到精確補充只是一種想法而已。因為胰島素β細胞損傷嚴重的1型糖尿病自身胰島素分泌沒有緩衝或代償，所以，對血糖有任何影響的飲食(哪怕是一點)、運動(運動多少都有影響)、以及心態上的高興與否，睡眠上是否有惡夢，等等，這些都通過各種途徑影響著血糖。在正常人身上，由於存在胰島素分泌的強大代償能力，會靈敏分泌相應數量的胰島素，以維持良好的血糖平衡。而糖尿病者的胰島素使用，目前還只能是被動地糾正其不足，糖友的飲食等是根據先前已經注射的胰島素的量來必須對應的，很難！任何一個1型糖尿病患者，如果檢測24小時的動態血糖就會發現，他一天中血糖會存在很大的波動，就算您目前控制已經非常理想，在目前糖尿病指南中的理想控制範疇內也是這樣。

其次就是胰島素注射本身。正常人自身分泌的胰島素由胰島β細胞分泌後，直接和由腸道吸收的葡萄糖一起，經過門靜脈達到肝臟，進行代謝。而注射的胰島素吸收後則是經過體循環，由肝動脈到達肝臟。如上兩者，胰島素在門靜脈和體循環中的比例是有很大區別的，可以這樣說，對於注射胰島素的病友（包括2型糖尿病），即使血糖和正常人完全一樣，他們體循環中的胰島素濃度肯定是超生理狀態的。

第二個因原

2型糖尿病是糖尿病領域一直關注研究的熱點，因為，90%的糖尿病是人們「觀念」中的2型， 2型糖尿病發病則更加複雜。近年來，醫學界普遍關注的「代謝綜合征」也就是這個疾病群體發病的最關鍵因素。胰島素數量上的不足和胰島素抵抗相互交叉、互相作用，影響著身體代謝(絕對不只是碳水化合物這唯一的代謝異常)。補充多少胰島素算最合理，每個人的差異很大。目前很多醫生和患者都一個目標的注意著血糖，忽視了代謝綜合征的整體治療（近年來糖尿病界已經整體認識到了這個問題，但是害怕高血糖而不怕高血壓的患者比比皆是），同時，也忽視著血糖升高因素中胰島素數量和胰島素抵抗所佔有份額的比例,從而也忽視了治療當中的重心分配問題（目前在很多人身上，尤其是網路論壇中的很多年輕人，相當多的人只注意胰島素數量，只認可胰島素而否定有增加敏感作用的二甲雙胍和噻唑烷二酮類胰島素增敏劑。而現實醫院中，見血糖高就增加胰島素數量的情景更是常見，或許藥物起效慢的原因？）。

目前仍存在著相當一部分人是恐懼胰島素（胰島素使用太晚因素中也有醫生的成分）的，胰島素數量明顯不足了，仍堅持著就是不打胰島素，結果代謝紊亂嚴重。相反,也有一部分人，不管您體重如何，不管胰島功能狀態怎樣，不管飲食、運動控制狀態，只要血糖高，就增加胰島素，以至於胰島素每天使用的劑量在「1單位/公斤體重」以上的患者有很多的存在（並不是說糖尿病患者絕對不可以用到這麼大的劑量）。英國曾有一個回顧性研究，長期胰島素治療的2型糖尿病患者，其直腸、結腸癌發病率增高。研究沒有說明原因和機制，但是，補充了超量的胰島素可能是原因之一吧(猜測)。那補充超量的胰島素不就出現了低血糖嗎？不會，因為，還有胰島素抵抗的存在，抵抗了胰島素對血糖代謝的影響，但是，這能否也同時抵抗胰島素的其他生理作用呢？

所以，有學者說，胰島素和解決胰島素抵抗的增敏劑聯合可能是2型糖尿病治療的最佳治療方案。

但就胰島素使用來說，胰島素使用最普遍的30R、50R預混型胰島素，它們本身就存在不足。2型糖尿病早期主要是胰島素分泌的早期項分泌消失和晚期項分泌遲緩和峰值後移，普通的人胰島素根本解決不了這個問題，不能更科學地模擬正常分泌，所以，超短效胰島素問世也將並一直被看好。

胰島β細胞在分泌胰島素的同時，還分泌C-肽，過去認為它是沒有生理活性的，近年的研究認為，它同樣也存在活性，和併發症的發生也有關係。所以，已經有了關於C-肽應用併發症方面研究。

人本身就是一個複雜的機體，很多的未知。但是，這不應該成為我們研究人體的障礙，更不會成為糖尿病忽視治療的原因。既往的研究已經證實，良好的血糖控制可以明顯減少併發症的發生。

重點來了!那怎樣才能減少到最低呢？

都說「糖尿病不可怕，可怕的是併發症」，因為併發症是可以使人致死、致殘的，最少也會導致生活質量的下降。

那如何才能真正的預防併發症呢？醫學界一直在積極的探索。著名的DCCT、UKPDS、HOPE試驗，以至於2007～2008年報道的ACCORD（美國糖尿病心血管危險因素預防研究）、ADVANCE（降糖降壓預防糖尿病血管事件研究）試驗，都是針對如何才能減少糖尿病併發症方面的探討。

早在上世紀60年代之前，胰島素的使用使大量的嚴重患者「死裡逃生」，甚至使人們認為糖尿病已經可以攻克了，但隨著糖尿病治療的進展和患者壽命的延長，一些慢性併發症日益成為糖尿病患者的新問題，人們開始了「解除糖尿病癥狀」的治療與「嚴格血糖控制治療」的爭論，並以DCCT、UKPDS試驗畫上了句號，提示血糖控制與慢性併發症的關係密切。UKPDS證明，HbA1c每降低1%，與糖尿病相關的併發症風險降低21%，相關死亡率下降25%，心肌梗死發生率下降18%，腦卒中風險降低15%，眼腎繼發病變降低35%。

嚴格血糖控制使嚴重低血糖發生的風險增加是無疑的，費用也是相對巨大的，那應該將血糖控制在一個如何範疇才是最理想的呢？DCCT和UKPDS的研究裡面，都沒有將血糖控制到正常範圍，假如將血糖控制到正常數值，是否受益更大呢？

美國國立心肺及血液研究院發起的ACCORD研究，其中目的之一就是對明確已有心血管疾病或有較高心血管疾病風險的老年2型糖尿病人給予強化治療（糖化血紅蛋白從入圍的8.1%降達到目標6%），是否能比常規方法減少心血管事件的發生。參加者10251人，由於死亡率增加而於2008年2月提前終止了「降糖組」的研究。研究提示，嚴格血糖控制強化治療（糖化血紅蛋白僅是降低到了6.4%）的死亡率明顯高於常規治療組，相對風險增加22%。

來源於澳大利亞喬治國際衛生研究中心的ADVANCE研究，目的之一是對老年2型糖尿病強化血糖控制（糖化血紅蛋白從入圍的7.5%降低到6.5%），是否比常規治療方法能更好的降低全部併發症包括心血管疾病的風險。有11140人參加，其中有3293例中國病例。中期結果顯示，強化血糖控制對腎臟保護作用增加，總眼底事件沒有減少，對心臟等大血管事件有下降，但沒有顯著的差異。嚴重低血糖增加了85%。

以上是2008年第68界ADA年會（美國糖尿病學年會）上最新公布的數據之一。

血糖到底應該控制到多少才是最佳的呢？我的認識就是個體化制定，根據患者的預期壽命、自我管理的能力、經濟狀態、知識層次、身體綜合狀況等進行個體化制定。在不發生低血糖的前提下，盡量降低血糖到正常或接近正常，並努力減少血糖的波動，這是大的方向。具體降低到多少呢？相信醫學界在這方面的研究仍然會繼續。

必須承認的是，血糖絕對不是糖尿病併發症乃至患者終極目標（壽命、生活質量、治療效價比）的唯一決定因素。

2007年9月在維也納舉行的歐洲心臟病學會上，首次報道了ADVANCE試驗降壓分支報告，主要是評估「ACEI-利尿劑」復方製劑「百普樂」對伴有心血管危險因素的2型糖尿病患者大血管和微血管事件的作用，其中也包括對沒有高血壓（小於140/90 mmHg）患者的應用。結果顯示，用小劑量的降壓藥物「百普樂」干預，使血壓較常規組降低5.6/2.2 mmHg,總腎臟事件減少21%，總死亡率下降14%，心血管死亡率下降18%，並使130/80mmHg的血壓靶目標更加穩固。

比較上面的研究結論，血糖控制對併發症（尤其是對病程較長的老年2型糖尿病的大血管併發症）來說很重要，但血壓更重要，同時控制血壓取得的凈效益比強化血糖取得的凈效益更大些。

流行病學調查顯示，高血壓是我國居民死亡的首位危險因素。2型糖尿病75～80%死亡於心、腦血管疾病。2型糖尿病在積極控制血糖的同時，絕對不能忽視了血壓，至少也要將血壓控制與血糖控制放到同等重要的位置上。

即使糖尿病患者的血壓、血糖都控制得很好，併發症就能完全或90%的被阻止嗎？這也是不可能的，因為還有血脂因素、肥胖、吸煙，還有不良生活節奏等等對身體的損傷，藥物的選擇是否合理，患者的認知和管理能力以及經濟狀態，等等。一個糖尿病患者能否達到良好的終極控制目標，就像一輛行進中的自行車的鏈條，每一節都是一項指標，任何一節鏈條出現問題，它都會停止前進。所以，我們必須綜合管理，綜合分析，當出現問題的時候，絕對不是單獨「血糖」這一節「鏈條」的問題。

所有試驗研究結論都是概論，而到每個個體上，則需要靈活的對待。個體生活方式的不同，地域、文化背景的不同，身體功能的偏差，經濟狀態的懸殊，就診醫生團隊的醫術和醫德，等等，都在患者個體併發症發生和進展方面發揮著或多或少的作用。

作者 陳剛 副主任醫師

從事糖尿病診治工作18年，任國內最大糖尿病論壇「甜蜜家園版主」，全國CIDE糖尿病知識演講第一名獲得者，現任瑞京糖尿病醫院住院部主任。

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