子宮裡惹禍的「小房子」，該拿你怎麼辦？

惹禍的小房子，原來是子宮憩室。

作者 | Dr HX

來源丨醫學界婦產科頻道

很多經歷過剖宮產的女性在恢復月經後突然發現自己的月經天數怎麼變長了，以前7天之內就乾淨的月經怎麼拖拖拉拉的十多天還不幹凈呢？

這是婦科門診中常見的問題。滴滴答答總是不幹凈，來個十餘天甚至二十餘天，好不容易快乾凈了，卻又快到下次來月經的時間了。一個月當中，幾乎離不開衛生巾或衛生護墊，還影響夫妻生活。這很有可能是子宮憩室惹的禍。

子宮憩室（previous caesarean scar defect , PCSD，又稱子宮切口憩室、剖宮產子宮切口憩室、剖宮產子宮瘢痕缺損）是由於既往剖宮產子宮切口癒合不良而形成，典型的臨床表現就是經期延長（7天以上）或不規則陰道出血（月經後深褐色點滴樣出血），在做B超檢查的時候就可以發現，這是剖宮產後的一種長期後遺症。

子宮憩室示意圖

最近的一項研究發現，64.5％接受剖宮產的患者在手術後6?12周內發生了子宮切口憩室，這可能導致子宮異常出血，影響子宮恢復。憩室不僅嚴重影響女性患者的生活，再次生育時還會增加子宮疤痕妊娠，疤痕破裂的風險，危及母親和胎兒的生命。

我國的剖宮產率一直較高，隨著二胎政策的放開，子宮憩室的問題愈加凸顯。目前對於子宮憩室，並沒有明確的治療指南，兩種主要治療方案包括基於雌激素和孕激素聯合的保守治療和憩室手術修復治療。

口服避孕藥適用於不能耐受手術的患者，通過控制子宮內膜增生可以減少與憩室相關的出血。然而，儘管口服避孕藥可以改善微循環，但停止治療後可能會引起不規則出血的複發。此外，研究表明，對於大多數進行保守激素治療的患者，癥狀僅能緩解，憩室懷孕的風險持續存在。最終，大多數子宮憩室患者需要手術修復。

憩室的手術治療主要是切除憩室，修補缺損。目前文獻報道的方式有：經腹切除修補、經陰道切除修補、腹腔鏡下修補、宮腔鏡輔助的腹腔鏡下修補等等。每一種術式各有千秋，著眼點不同。經腹修補缺陷是難以找到憩室、不能完整切除，手術失敗率高，不推薦使用。研究主要集中在經陰道切除修補和內鏡手術方面，但究竟採用哪種方式最好，仍有爭議。

2016年Ying Zhang在Journal of Minimally Invasive Gynecology 上發表了一篇文章，從多個方面比較了經陰道修復和腹腔鏡下修復的手術效果，讓我們一起來看一下：

經陰道修復手術的做法：在前宮頸陰道交界處進行橫切口。然後將膀胱上推，與子宮分離。用B超監測，在子宮探針的引導下測定子宮缺陷的位置。然後在缺陷的最突出區域做橫切口切除缺陷。最後進行常規縫合及處理，陰道放置消毒紗布，24-48小時後取出。

經腹腔鏡修復手術：先進行宮腔鏡檢查確定子宮憩室的大小和位置，使用宮腔鏡探針指示缺損部位，在腹腔鏡下超聲刀切除後常規縫合。手術結束時宮腔鏡再次檢查修復情況，並放置宮腔引流管，在24-48小時後取出。

比較兩種手術方法的手術時間，失血量，住院時間和住院費用，術後3個月的子宮缺損的臨床綜合征和癒合情況。發現接受經陰道修復手術的患者手術時間明顯縮短，住院費用降低。隨訪數據顯示，在明顯改善經期延長的癥狀方面，接受經陰道修復手術的患者和接受腹腔鏡手術的比率分別為89％，86％，子宮缺陷消失或大幅度減少的比率分別為87％，86％，療效相當。

既往研究顯示腹腔鏡聯合宮腔鏡修復手術效果確切，但這種手術方式延長了手術時間，手術費用也更高，也存在一些缺點。首先，因為膀胱位於子宮下段，有的時候難以分離，在宮腔鏡檢查時也需要經陰道進行分離，容易發生膀胱損傷。第二，很難在腹腔鏡下精確識別疤痕部位。第三，對外科醫生腹腔鏡縫合的技術要求更高，比陰道縫合更困難。

Jieru Zhou等人也進行了類似的研究，結果也發表在2016年的Journal of Minimally Invasive Gynecology，他們對經陰道修復手術和宮腹腔鏡聯合修復手術進行了比較，並在陰道修復手術後1個月、3個月、6個月經陰道超聲測量了子宮下段剩餘肌層（TRM）的長度，寬度，深度和厚度，以及月經天數的變化。

下圖為陰道超聲測量TRM的方式，A子宮的縱斷面，B子宮的橫斷面。

結果顯示，1個月，3個月，6個月TRM的長度，寬度，深度和厚度都有明顯改善，術後月經天數明顯縮短，但在3個月和6個月之間沒有顯著差異。經陰道修復手術可以明顯改善月經延長癥狀，修復子宮解剖位置疤痕，消除子宮憩室。與陰道修復手術效果相關的2個因素是：1.術後6個月TRM達到8.5mm；2.經陰道修復手術和剖宮產之間的時間間隔為2.5年，效果最好。

綜合上述研究結果來看，對於子宮憩室的患者而言，經陰道修復手術療效顯著，與宮腹腔鏡聯合手術相比可能更方便，住院及手術費用更低，特別是對於一些無法開展宮腹腔鏡手術的地區來說，是非常有價值和研究意義的。

最後，需要注意的是憩室修補術後就等於又做了一個剖宮產一樣，建議術後要避孕一年以上才能懷孕。

參考文獻

1. Jieru Zhou, MD, Min Yao, MD etal. Vaginal Repair of Cesarean Section Scar Diverticula that Resulted in Improved Postoperative Menstruation. Journal of Minimally Invasive Gynecology,2016,23(6):969-978.

2. Ying Zhang, BM. Vaginal Repair of Cesarean Section Scar Diverticula that Resulted in Improved Postoperative Menstruation. Journal of Minimally Invasive Gynecology,2016,23(4):535-541.

3. Feng XL, Xu L, Guo Y, et al. Factors influencing rising caesarean section rates in China between 1988 and 2008. Bull World Health Organ. 2012;90:30–39, 39A.

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