分化型甲狀腺癌，不要「一刀切」！

筆者近來有幸，與美國內分泌外科醫師學會主席Ashok R. Shaha 教授深入交流了分化型甲狀腺癌的熱點問題，現將一些體會總結與國內同道分享！

作者丨孫榮昊 李超 樊晉川

來源丨中國實用外科雜誌

分化型甲狀腺癌（DTC）的發病率近年來大幅上升，增長速度較快。它的生物學行為多樣，多數表現為惰性，為良好分化型甲狀腺癌（WDTC），預後較好。

但也有少部分具有很強的浸潤性且易出現局部和遠處轉移，一旦出現轉移，5 年存活率僅為50%。然而，致死性DTC亞型畢竟罕見，故儘管DTC 發病率上升明顯，但總的病死率卻無明顯變化。

一

風險評估分層

合理的風險分層對了解DTC生物學特性，制定適當治療措施和判斷預後等起到至關重要的作用。

近10 年來不斷有文獻報道DTC 相關的預後因子，主要包括：年齡、性別、腫塊大小、腺外浸潤、不良病理亞型及遠處轉移等。

根據這些預後因子，Shaha 主張將DTC 分成3 個風險層級：低危、中危和高危——

1. 低危組

年齡<45 歲，腫瘤最大直徑<4cm，無腺外浸潤，良好病理亞型，無證據顯示遠處轉移；

2. 高危組

年齡≥45 歲，腫瘤最大直徑≥4cm伴有腺外浸潤，不良病理亞型，或者存在遠處轉移；

3. 中危組

不良亞型的<45 歲病人或者良好亞型的≥45 歲病人。

Shaha 過去曾將初治失敗的病人按風險分層進行對比研究：低危組出現治療失敗往往由於存在局部轉移，再次治療的預後仍然很好；高危組治療失敗則常見於局部複發或遠處轉移，其再次治療難度較大，預後較差。

二

原發病灶的處理

DTC原發灶處理的手術方式，目前主要包括：腺葉加峽葉切除術和全切除術。切除範圍應該以風險分層為基礎進行個體化的選擇。

Shaha強調甲狀腺外科醫師應該具有全局觀念，既要做到治療合理，也要避免過度治療。

其認為原發灶的處理等外科熱點問題要積極參照美國甲狀腺協會（ATA）指南的內容，在美國外科切除加放射性131I（RAI）消融術已經成為一種趨勢。

而低危和中危組切除範圍目前仍然存在爭議——

1. 保留腺體

腺葉加峽葉切除術保留了部分腺體，避免病人術後終身需要甲狀腺激素替代治療，能最大限度的減少了過度治療的發生；

2. 全切除術

雖然存在許多併發症，如暫時性和永久性喉返神經（RLN）損傷和甲狀旁腺功能減退症，但其發生率在經驗豐富的外科醫生中差異無統計學意義；況且全切除術有利於術後的RAI治療和隨訪期促甲狀腺激素（TSH）的抑制，故這一綜合治療策略已被多數指南所認同。

Shaha 認為在缺乏這種實驗的情況下，必須對現有資料進行回顧性分析，將不同術式進行配對，並主要針對長期存活率、複發率、局部和遠處轉移率進行分析。當然，腺葉切除的範圍還應考慮病人自身特點以及醫院和外科醫生自身習慣。

三

頸部淋巴結的處理

DTC常出現局部頸部淋巴結轉移，順序依次為：

甲狀腺周圍→氣管食管溝淋巴結和上縱隔→頸靜脈鏈→遠處轉移

頸部淋巴結的處理，目前爭議頗多，主要集中在預防性頸部淋巴結清掃的應用範圍上，尤其是中央區的處理——

對於CN0 病人，Shaha 並不推薦常規行預防性清掃，尤其是低、中危組DTC，但強調術前應常規對中央區淋巴結進行評估；

如果考慮存在可疑的淋巴結或高危病人，術中應充分利用冰凍行病理學分析，其認為約有25%的DTC 病人中央區可見陽性淋巴結，若為陽性則需行中央區頸部淋巴結清掃術；

而對於中央區的清掃，Shaha 主張對存在可疑淋巴結者適當行氣管食管溝區清掃，提倡僅對可疑淋巴結行選擇性頸部清掃，而清掃單側還是雙側氣管食管溝區，主要還是取決於術中探查和冰凍結果。

針對頸側區清掃術，其指征應該嚴格參照指南，僅在有側區轉移時使用，但必須強調中央區淋巴結陽性並不是頸側區淋巴結清掃術的指征。

清掃方式目前最常採用的改良區域性頸部清掃，選擇性清掃Ⅱ～Ⅴ區，不常規清掃Ⅰ區。而對於複發的頸部淋巴結，只要直徑<1 cm，其認為可暫時觀察，不必急於行細胞學穿刺或再次手術。

四

局部浸潤灶的處理

大多數DTC都是WDTC，其預後和存活率都較好，但是有6%～13%的腫瘤出現腺外浸潤。

腺外浸潤被視為不良預後因子，存在腺外浸潤的DTC病人10 年存活率明顯下降。最常出現的局部浸潤組織為：頸前帶狀肌（53%）、喉返神經（47%）、氣管（37%）、頸部大血管、迷走神經（30%）、食管（21%）和喉（12%）。

累及前方結構時，如帶狀肌，預後較好，因為這些組織術中容易切除；但是當後方結構受累時，手術切除難度很大，預後較差。

Shaha 談到術前對此應充分評價，完善各項輔助檢查，尤其是頸部B超、增強CT或MRI以及纖維喉鏡等。而對於各局部組織浸潤的處理，筆者大致總結Shaha 的觀點如下——

1. RLN

若腫瘤浸潤RLN，術前確已證實存在RLN麻痹者，術中往往需要犧牲神經的完整性以換取腫瘤的完整切除；

當RLN受侵，而術前發音功能正常，神經則可能在術中分離保留，但術後需聯合RAI治療以更好地消除殘餘病灶，實現局部控制；

倘若腫瘤為高浸潤亞型則對RAI 不甚敏感，這時最好還是犧牲神經，畢竟無瘤原則更為重要。

2. 氣管

了解氣管的浸潤情況至關重要，術前纖維支氣管鏡檢查可判斷氣管黏膜和黏膜下層是否受侵以決定手術方案。

若腫瘤僅浸潤氣管外壁，則易於切除；而一旦浸潤至黏膜或黏膜下層，則只能將受侵氣管做節段性切除再行斷端吻合術，這樣不僅能夠做到腫瘤的完整切除，還能於術後了解腫瘤具體的浸潤深度，方便風險分層，並且術中氣管重建後很少需要術後行氣管切開。

總結

與之前起草的中國DTC診治指南相比，Shaha 在爭議問題上觀念傾向於保守，他強調風險分層在DTC治療中的作用及更加關注病人術後生存質量，並且提倡腫瘤外科醫師進行內分泌外科的培訓。在具體的臨床實踐中，他們更為強調臨床ATA指南的應用價值，這一點國內同行應該高度重視。

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