老年人常見癥狀的評估與處理評估（三）

文章內容來自於《中國老年醫療照護叢書》。《中國老年醫療照護叢書》今年4月已由中國老年醫學學會和人民衛生出版社聯合出版。

（五）身體評估

1.生命體征觀察神志、瞳孔、脈搏、血壓、呼吸的變化。頭痛劇烈時應監測脈搏、血壓、呼吸、體溫的變化，尤其是意識及瞳孔的變化，具體監測方法見上述。如果出現意識模糊、抽搐、嘔吐要儘快送醫院就診。

(1)神志變化

1）清醒狀態：老年人對自身及周圍環境的認識能力良好，包括正確的時間定向、地點定向和人物定向。照護者詢問姓名、年齡、地點、時間等問題時，被照護者能正確回答。

2）嗜睡：是指意識障礙的早期表現。老年人持續地處於睡眠狀態，能被喚醒，也能正確地回答問題，能夠配合身體檢查，但刺激停止後又進入睡眠。

3）昏睡：是指意識清醒水平較嗜睡狀態降低，需高聲喊叫或較強烈的疼痛刺激方可能喚醒，醒後可見表情茫然，能簡單回答和不完全地回答問話，對檢查也不能夠合作，用針刺被老年人手足，面部肌肉可引起防禦反射，刺激停止後立即進入熟睡狀態。

4）淺昏迷：表現為意識喪失，高聲喊叫不能喚醒，此時強烈的疼痛刺激，如壓眶、壓甲根等有反射。

5）中昏迷：是指對疼痛的反應消失，自發動作也消失，四肢完全處於癱瘓狀態。

6）深昏迷：是指老年人表現眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失，四肢呈弛緩性癱，腱反射消失。

（2）瞳孔變化：檢查瞳孔大小，正常成人瞳孔直徑一般為2.5～4mm,呈正圓形,兩側等大。當瞳孔直徑≤2mm時，為瞳孔縮小；瞳孔直徑≥5mm，為瞳孔擴大。

評估瞳孔直徑可採用尺子刻度或對照瞳孔直徑表，見圖2-4-3。

檢查瞳孔對光反射情況，光線照入眼或光線的強度突然增強，瞳孔立即縮小，光線強度減弱或移去，瞳孔立即散大，這種瞳孔對光線強弱的變化即為瞳孔對光反射。

（3）脈搏測量

1）手臂輕鬆放在桌面上或放在自己的腿上。

2）食指和中指壓在橈動脈處，力度適中，能感覺到脈搏搏動。

3）測量30秒，然後將測得脈搏跳動次數乘以2，即為一分鐘脈搏跳動的次數。一般成年人脈搏為60～100次/分。如有房顫病史或者其他心律不齊原因時，則需測量1分鐘。

（4）血壓測量：詳見相關章節。

（5）呼吸觀察：觀察老年人胸部或腹部起伏次數，一起一伏為一次，一般老年人觀察30秒，將測得數值乘以2，呼吸異常老年人觀察1分鐘。病情危重或呼吸微弱時，如不易觀察，可用少許棉花置於老年人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數，計數1分鐘。

2.疾病體征

（1）面部表情：皺眉、緊閉雙眼、緊咬牙關、面部表情僵硬、口角歪斜。

（2）疼痛部位：兩額、枕部、頸部、眼眶。

（3）聲音：呻吟、嘆氣、喘息、音調改變、吐字不清。

（4）肢體活動：肢體活動乏力或不能動，肌肉緊張。

（5）步態：蹣跚不穩。

3.全身癥狀觀察頭痛時老年人是否出現頭暈、嘔吐、寒戰、流涕、鼻塞、咽痛、全身乏力等。

（六）心理評估

頭痛時老年人表現為情緒不穩定，煩躁易怒；反覆頭痛或頭痛劇烈、不緩解時，老年人出現焦慮、恐懼、厭世甚至自殺等抑鬱癥狀。

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