PCI術中更換指引導管2例

最新 05-25

醫師介紹

張騰，貴州醫科大學第二附屬醫院心血管內科副主任，副主任醫師，遵義醫學院臨床醫學專業畢業，本科學歷，學士學位。貴州省醫學會心臟電生理與起搏學分會委員，黔東南州醫學會心血管病分會副主委。擅長心血管內科疾病的介入性診治、心血管內科疾病急危重的救治。

病例1（女，64歲）

主訴：「勞力性胸悶、氣促10年，加重伴胸痛5天」。

既往史：高血壓病3級16年，「下壁心肌梗死」5年。

體格檢查：心率70次／分、血壓135/80 mm Hg，雙肺底少量濕性啰音，心界稍大、未及聞雜音，肝脾不大，雙下肢不腫。

輔助檢查：【心電圖】急性前壁心肌梗死、陳舊性下壁心肌梗死；【心臟B超】左房、左室稍大，EF48%、FS27%；肝腎功能正常；【心肌酶】cTnⅠ20.37 ng/ml，CK-MB 80 U/L。

病症：1. 冠心病，急性前壁心肌梗死，陳舊性下壁心肌梗死，心功能Ⅱ級（Killip分級）；2. 高血壓病3級，極高危組。

治療情況：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素抗栓；阿托伐他汀、美托洛爾、單硝酸異山梨酯等治療病情穩定後行冠狀動脈介入治療。

冠脈造影

造影結果（一）： LAD近段~中段85%～95%，LCX近段80%～90%、中段90%。

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造影結果（二）： RCA近段－中段瀰漫90%～99%。

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造影結論及應對策略： 造影結果：三支病變，推薦CABG，與患者及家屬溝通後拒絕；PCI策略：1. 先處理罪犯血管；2. 擇期處理右冠和（或）迴旋支。

手術過程

手術過程（一）： LAD BuMA 3×30 mm，3.5×25 mm支架，植入後。

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手術過程（二）： 因導絲不能通過右冠中段，且殘餘血流減慢放棄右冠的介入治療。繼續選擇迴旋支介入治療。

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手術過程（三）： 右橈動脈 6F JL 4.0（0.070）Runthrough NS（主） BMW（分）；2.0×20 mm，球囊預擴14 atm，BuMA 2.5×20 mm的支架不能通過近段病變。

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手術過程（四）： 2.5×8 mm高壓球囊14 atm擴張LCX近段。

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手術過程（五）： LCX中段BuMA 2.5×20 mm支架 8 atm，隨後撤出分支保護導絲，選BuMA 3.0×20 mm支架擬覆蓋近段，但被中段的支架邊緣阻擋住不能完成支架串聯。

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手術過程（六）： 再次用2.5×8 mm高壓球囊 12~15 atm擴張LCX中段及LCX近段的支架，不幸造成LCX夾層，患者出現胸痛。

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手術過程（七）： 選BuMA 2.5×25 mm支架擬覆蓋夾層，但不能通過LCX中段的支架及夾層，嘗試導管深插技術，但未成功。換用2.0×20 mm 球囊 4～6 atm擴張反覆擠壓LCX中段的夾層（每次擴張1～2分鐘），但未能貼閉夾層。

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處理情況： 為確保導絲不被帶出，我們將預擴球囊保留在迴旋支內，在預擴球囊和導絲的共同支撐力下，順利完成了指引導管的更換。

手術過程（八）： 在球囊和導絲的共同支撐下，成功將JL 4.0更換為XB 3.0的指引導管。

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手術過程（九）： BuMA 2.5×25 mm 支架8 atm。

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手術過程（十）： BuMA 3.0×20 mm支架 12 atm。

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最終結果： 3.0×12 mm球囊順序後擴，最終獲得成功。

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結論： 改造球囊（雅培）並將其延長是此次成功更換導管的關鍵。

病例2（男，63歲）

主訴：「勞力性胸憋、胸痛3年，再發3天」入院；

既往史：高血壓病3級18年；糖尿病3年；高脂血症3年。

輔助檢查：【心電圖】Ⅰ、aVL、V4~V6ST段抬高；【心臟B超】各腔室大小正常，EF 49%；【心肌酶】cTnⅠ8.3 ng/ml，CK-MB 121 U/L。

病症：冠心病，急性側壁心肌梗死，心功能Ⅲ級。

治療情況：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素抗栓；阿托伐他汀、美托洛爾、單硝酸異山梨酯等治療於病程的第7天行冠狀動脈介入治療。

冠脈造影

造影結果（一）： LCX中段100%。

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造影結果（二）： RCA正常。

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手術過程

手術過程（一）： 6F JL 4.0（0.070） Pilot 50。

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手術過程（二）： 1.5×15 mm球囊擴張後發現OM1開口較大，有血栓。

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手術過程（三）： OM1置入BMW保護 1.5×15 mm球囊擴張。

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手術過程（四）： 硝酸甘油600 μg冠脈內注射後造影，決定植入BuMA 3.0×15 mm支架，但支架無法通過閉塞病變處。

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手術過程（五）： 決定更換指引導管。

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手術過程（六）： 在超滑導絲和導引導絲的共同支撐下，成功完成了XB 3.0的更換。

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手術過程（七）： 2.0×20 mm球囊再次擴張。

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手術過程（八）： 植入BuMA 3.0×15 mm支架LCX~OM1。

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最終結果：

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病例總結

個人體會： 在冠狀動脈介入治療中，因指引導管選擇不當表現出指引導管系統支撐力不足是常見的問題，部分患者PTCA後出現冠脈撕裂、夾層等併發症，支架無法到達靶病變，即使使用導管深插技術、多導絲技術、子母導管技術等等也難以奏效。直接更換更強支撐力的指引導管，可能因導絲被帶出而永遠失去冠脈的真腔，導致不良後果的發生，不宜常規應用。

四位導師集錦