再讀傷寒之三十六
36,太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯。
傷寒論中有不少方劑可以治喘,如桂枝加朴杏湯,麻黃湯,大小青龍湯,麻杏石甘湯等等。同為喘證,病證病機不同,選擇使用的方劑也不同。
麻黃湯所治喘證,從外在的角度,必須有麻黃湯的證,即脈浮緊,無汗,頭項體痛,發熱惡寒,不甚煩躁,舌紅不甚,津液不幹,苔不厚膩等。如果單純是太陽病,麻黃湯證不難判斷,但病情往往複雜,會出現太陽陽明合病的情況,即在有表證的同時,還有里證存在,比如此條說的胸滿,還有此條未明言的大便乾結,就有可能因為辨證不明而誤治。
從內在的角度,麻黃湯證實質上是寒主收引,使腠理不能正常疏泄,造成表實,氣機閉塞。所以要用麻黃髮汗開腠理,用桂枝溫經散寒,用杏仁開宣氣機,用甘草養津液。造成胸滿的原因之一,前文桂枝去芍湯曾討論過,乃是寒邪入侵,其實是氣上沖的表現。如果胸滿與表實無汗等麻黃湯證同時存在,則可能是肺氣不能宣降引起。肺氣不能宣降,三焦氣化就會受影響,還會引起大便乾結難解。因此,雖然是表裡同病,但從病機來看,仍是表的問題。擒賊擒王,故用麻黃湯發汗解表,表閉去,肺氣開,喘而胸滿自然消除,大便也自然可下。
此條和桂枝去芍那條,就可總結出一個原則,表裡同病,只要有里實表現者,當先治表。
其實,不妨把喘而胸滿和大便難等里證歸入麻黃湯證中,雖然不算必見之證,但符合麻黃湯證的病機,在臨證中也經常出現。所以此條文用的是趙開美本,寫的是「宜麻黃湯」,其他版本中,有的乾脆就寫了「主之」。
最後,不妨想想如果此病證誤下會是什麼後果。如果出現脈促胸滿惡風寒,就應該用桂枝去芍湯,如果出現脈促利不止不惡風寒,就應該用葛根芩連湯了,如果下之後太陽病仍在,則應該考慮用桂枝湯,也許還有其他可能,那就應該隨證治之了。
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