《傷寒論》中使用表裡雙解法的方葯

導讀

病有發於外者，有生於內者，亦有內外同病者。或表邪內傳，或本有宿疾而又新受外感，以致內憂外患，表裡同病。遇此病症，單用解表之法，很難湊效，往往需表裡雙解。《傷寒論》中，表裡雙解的方劑並不算多，但其意義在於「示之以法度」，讓人舉一反三！

桂枝人蔘湯

【組成】桂枝、人蔘、白朮、乾薑、甘草。

【功效】溫中解表

【條文】太陽病，外證未除而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裡不解者，桂枝人蔘湯主之。

【病機】本屬表證，當從外解，卻屢屢誤用下法，以致表熱未解而中氣已傷，瀉下不止，此屬表裡同病，治當表裡雙解。本證雖為表裡同病，但以虛寒下利為主，方用人蔘、白朮、乾薑、甘草溫脾止瀉，桂枝解表。本方即理中湯加桂枝也。

【案例】沈炎南醫案：一女孩，3歲許，疹子已收，身熱不退，體溫39℃，頭痛惡寒與否不得而知，下利日十餘次，俱為黃色糞水。脈數無歇止，舌質尚正常。遂診為麻後熱毒不凈作利，與葛根芩連湯加石榴皮。

服後體溫反升至39、5℃，仍下利不止，嗅起糞味並無惡臭氣，沉思再三，觀病孩頗有倦容，乃毅然改用桂枝人蔘湯，仍加石榴皮，一服熱利俱減，再服熱退利止。

按語：麻疹之後，余邪不盡，內陷於里，協熱下利。因表裡皆寒，故雖下利而無臭穢及肛門灼熱之熱證，脈雖數而無歇止，反有津傷之虞。

況面有倦容，一日下利十餘次，寒象迭生，與葛根芩連場以寒治寒，是為冰上覆雪，陽氣浮越，反見熱象陡增。當與桂枝人蔘湯溫通表裡；為防利脫，又加石榴皮以澀腸止利。

葛根芩連甘草湯

【組成】葛根、黃芩、黃連、甘草（炙）。

【功效】表裡雙清

【條文】太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。

【病機】此證本當用桂枝湯外解其表，卻誤用下法，以致表邪將欲內陷。表邪將欲內陷，陽氣與之相抗則脈轉急促，邪熱迫肺則喘而汗出，肺與大腸相表裡，邪熱下迫大腸則瀉下不止。方用葛根解表，黃芩、黃連清熱厚腸止利，甘草益氣和中。

【鑒別】葛根芩連湯與桂枝人蔘湯，雖均為表裡兩解之方，皆治誤下之後，表症仍在而又瀉下不止之證，但葛根芩連湯治熱利，其症乃邪熱下迫所致，其大便往往臭穢而暴急。桂枝人蔘湯治寒利，其症乃脾胃虛寒所致，其大便多清冷。

【案例】張志民醫案：陳某某，男，5歲。昨晚發燒，今晨末退次，拉稀二次，有粘液，嗜睡，抽搐昏迷，舌苔微黃，脈沉數。系胃腸癥狀，病邪在里。經西醫診斷為急性胃腸炎。與葛根芩連湯，經服3劑，病癒。

按語：本案系太陽陽明合病。邪留太陽則發熱；邪陷陽明則吐利，胃絡通心，濁熱循經上擾心神則昏迷、嗜睡。故予葛根芩連湯表裡雙解，緊陰止利。

厚朴七物湯

【組成】桂枝、生薑、大棗、甘草、厚朴、枳實、大黃。

【功效】外解肌發表，內行氣除滿。

【條文】病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚朴七物湯主之。

【病機】病腹滿，是指腹滿乃宿疾；發熱十日，脈浮而數，此表症乃新患；腹滿而飲食如故，乃陽明內結而不甚也，用厚朴三物湯即可；若燥實痞滿皆備，且不能食者，當用大承氣湯也。此方桂枝去芍藥湯外解表邪，用厚朴三物湯內除脹滿，共湊表裡雙解之效。

【案例】譚日強醫案：潘某某，男，43歲。先因勞動汗出受涼，又以晚餐過飽傷食，致發熱惡寒，頭疼身痛，脘悶噁心。單位衛生科給以藿香正氣丸3包，不應，又給保和丸3包，亦無效；仍發熱頭痛，汗出惡風，腹滿而痛，大便3日未解。

舌苔黃膩，脈浮而滑，此表邪未盡，里實已成，治以表裡雙解為法。用厚朴七物湯：厚朴10克，枳實6克，大黃10克，桂枝10克，甘草3克，生薑3克，大棗3枚，白芍10克。囑服2劑。得暢下後即止後服，糜粥自養，上證悉除。（《金匱要略淺述》1981：159）

按語：勞汗當出，又過飽傷食，故外見發熱惡寒，汗出惡風；內見腹滿而痛，大便不下。投厚朴七物湯以表裡雙解。譚老於方中加白芍，因腹滿且痛之故。

柴胡桂枝湯

【組成】柴胡、黃芩、半夏、人蔘、桂枝、芍藥、大棗、生薑、甘草。

【功效】太陽、少陽二邪並解。

【條文】傷寒六七日，發熱、微惡寒、支節煩痛、微嘔、心下支結、外證未去者，柴胡桂枝湯主之。

【病機】「傷寒六七日，發熱、微惡寒、支節煩痛」，此太陽經表邪未解也；「微嘔、心下支結」者，表邪已內傳少陽經也！柴胡桂枝湯乃小柴胡湯與桂枝湯合并之方，一解太陽之邪，一解少陽之邪，可使二經之邪並解。

【案例】杏林簫客病案：某男，27歲，頭痛，肩頸部微強，細查之，頭痛以風池穴為主，數日前曾傷風，予柴胡桂枝湯：柴胡25克、黃芩10克、半夏15克、党參15克、桂枝15克、芍藥15克、大棗6個、生薑5片、甘草5克。

三劑。一劑病減，二劑病癒，多餘一劑未服。此患認證要點在於風池穴有壓痛。風池穴乃太陽與少陽經交匯之處，肩井乃少陽經所主，頸項乃太陽經所主，故用柴胡桂枝湯治之即愈。

麻黃升麻湯

【組成】麻黃、桂枝、升麻、石膏、知母、黃芩、白朮、茯苓、乾薑、甘草、葳蕤、天冬、當歸、芍藥。

【功效】解表邪、清鬱熱、溫中止瀉、滋陰養血。

【條文】傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。

【病機】本當外解其表，卻妄用下法，寸脈沉而遲者，表邪內陷也；手足厥逆，下部脈不至，泄利不止者，陽虛也；喉咽不利，唾膿血者，肺腎陰虛，邪熱上淫也。

表裡同病，陰陽兩虛，寒熱混雜，故曰難治。方用麻黃、桂枝、升麻宣透表邪，石膏、知母、黃芩清解邪熱，葳蕤、天冬、當歸、芍藥滋陰養血，白朮、茯苓、乾薑、甘草溫中止瀉。

【案例】李壽山醫案：韓某某，女，50歲。以往健康，生育一男二女健在，經水尚未斷絕。

近六年來，經常頭昏腦脹，面部烘熱汗出，口燥咽干，但不欲飲，口舌時有糜爛潰瘍，胸悶煩熱，心神不安，少寐多夢。半月前外感風寒，發寒熱，頭痛，身痛，服羚翹解毒丸等葯表不解，且增咽痛，泛惡欲吐，大便溏薄日二三行。

曾就診於西醫。診斷：上呼吸道感染，植物神經功能紊亂。肌注青黴素，口服解熱片、鎮靜劑等不愈，遷延三周不解。於1981年12月1日來診。診脈兩寸弦大，關尺細弱，舌紅尖赤、根部苔白膩，咽紅而不腫，體溫37.8℃，血壓140／90毫米汞柱，白細胞總數12800／立方毫米，余無異常。

脈證合參，證系素有陰虛火旺，復感風寒外閉，表邪郁久不解，內外合邪，以致虛實兼夾寒熱錯雜。治以外宣郁陽，內調寒熱，益氣養陰，清上溫下兼顧之法，方用麻黃升麻湯加減。

炙麻黃、升麻各7.5克，乾薑5克，桂枝、白芍、白朮、茯苓、党參、天冬、玉竹各15克，生石膏25克，知母、甘草各10克。水煎服，2劑。葯後諸症減輕，繼進清熱和胃之竹葉石膏湯調理數劑而安。

麻黃附子細辛湯

【組成】麻黃、細辛、附子。

【功效】溫陽解表

【條文】少陰病始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。

【病機】病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。少陰病，脈沉者，本不當發熱；今見發熱者，太陽經亦病也！太陽、少陰互為表裡，此表裡俱病，「太少兩感」之證也。此方重用附子溫腎陽，麻黃散表寒，細辛通透內外，以達成表裡雙解之功！

【案例】醫案：男性，30餘。患感冒咳嗽，遷延未愈。曾服西藥和中藥，咳嗽不能止。肺部透視無異常。經服藥一月，咳嗽仍不好，來我處就醫。體溫37.5℃，喉癢咳嗽，痰白而稀量少，神形憔悴，聲微嘶，睏倦嗜卧，舌淡有薄潤白苔，脈沉弦而尺部獨浮。

據脈證分析，當是風寒入於少陰。雖然不是「少陰病始得之』』的證候，但它是少陰病的見證則無疑義。於是乎，用麻黃附子細辛湯方，給服二劑，微熱退清，咳止聲揚。原方出入，兼予調理，體力康復。

按語：風寒侵入少陰，肺氣上逆而咳嗽，此屬太少兩感證。《張氏醫通》說：「暴啞聲不出，咽痛異常，卒然而起，或欲咳不能咳，或無痰，或清痰上溢，脈多沉緊，或數疾無倫，此大寒犯腎也，麻黃附子細辛湯溫之，並以蜜制附子噙之，慎不可輕用寒涼之劑。」

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