台灣「華航」611航班空難：所有維修都必須嚴格按照正常程序執行！所有！

時間：2002年5月25日

地點：台灣澎湖縣馬公市東北方23海里

航班：台灣「中華航空」611航班

機型：波音747-200型

機上人員：飛機上共有225個人（206名乘客和19名機組人員）。

2002年5月25日15時左右，一架波音747-200型的「中華航空」611航班搭載著206名乘客及19名機組人員從台灣飛往香港。

這趟從台灣到香港的行程很短，只有1小時40分鐘，中間越過台灣海峽即可到達。這條航線是地球上最繁忙的航線，雖然路途短，但是航空公司獲利豐厚，也因此，這條航線被稱之為「黃金航線」。

「中華航空」611航班離開跑道的時間是15時07分，10分鐘之後，611航班已經爬升至35000尺的高空。此時，611航班的一切情況都正常，當時航管中心還和611航班的駕駛員進行了一番最後的通話。

令人意想不到的是，當地時間15時28分，611航班突然從航管中心的雷達屏幕上消失了。隨後，人們在611航班消失的地方發現了許多飛機碎片、行李等。其中，飛機上的有些文件、雜誌等物品甚至飄到了離出事地點40海里之外的地方。

空難發生之後，台灣當局立馬展開了台灣史上最大的救援行動，當時參與救援的人員超過了1000人。但是由於此次空難是發生在海上，儘管救援人員都夜以繼日地工作著，飛機上的255人最終全部遇難，沒有倖存者。

因為災難的嚴重性，台灣當局一方面組織大量的人力和物力打撈乘客屍體以及飛機殘骸，一方面對這次空難的原因進行詳細的調查。由於發生事故的飛機是美製飛機，所以美國運輸安全委員會也加入到了事故的調查中。

調查人員首先將注意力集中在了航管中心的雷達上，精密的雷達可以全程追蹤611航班短暫的旅程。在分析雷達信號的時候，調查人員發現一條重大的線索：當雷達追蹤到611航班上升到35000英尺的時候，611班機的信號迅速分散開來，當時雷達上顯示出三四片大型的殘骸，分散開來，墜向海面。從這一點上，調查人員立馬得出結論，611航班屬於在空中解體。

緊接著，調查人員又開始查看611航班上乘客的屍體，看是否是因為飛機上的爆炸物而導致的飛機解體。如果是有炸彈，人的屍體會四分五裂，飛機的金屬表皮也會出現特定的扭曲，但調查員並未發現這種情況。所以，飛機上有炸彈的說法被排除了。

就在「中華航空」611航班出事25天之後，611航班上的兩個黑匣子都被找到了。調查人員先從飛機的通話記錄儀著手，他們希望飛機上的駕駛員能談及飛機當時的緊急情況。可是，611航班上的機組人員是按照標準的檢查程序進行的檢查，在災難發生之前，一切聽起來都很正常，直到最後，突然「嘭」的一聲，災難發生了，通話記錄儀沒有提供任何線索。

在調查人員對飛機的突然解體感到百思不得其解的時候，他們發現了一件令人耐人尋味的事情：即飛機的殘骸中有一大片蒙皮曾經經過修補，這塊蒙皮上面還有濃烈的燃料味。

調查人員將調查的重點放在了這塊蒙皮上。這塊蒙皮處于飛機的機尾部位，經過查看611航班的飛機維修記錄，調查人員發現了這樣一個事實：原來，在1980年2月7日，該航班在香港啟德機場降落時，曾經因為機尾摩擦跑道而損傷到了機尾的蒙皮。當時的語音記錄儀記錄下了這一事實：

航管中心：香港航管中心呼叫，華航009號班機，我們發現你們降落時，機尾出現煙霧與火花。

009號班機：收到，香港航管中心，我們會請人檢查。

根據當時的維修文件顯示，在飛機機尾擦地的隔天，華航進行了暫時的修理，當時的維修工用一大片鋁板貼在了機尾受損的部位（根據波音公司標準的維修程序，整個受損的區域都應該卸除、更換）。

正是由於維修工貪圖一時的便利，導致611航班的機尾沒有按照標準的程序進行維修，而這個錯誤也沒有被其他人檢查發現。就這樣，帶著這種錯誤的結構維修記錄，611航班繼續在空中飛行了二十幾年，當時的覆板加強板隱藏了所有的損傷，致使最後產生了金屬疲勞的狀況。

其實，隨著日後二十幾年的起飛和降落，隱藏在611航班上的維修問題已經愈演愈烈，尤其是在飛機爬升時，空氣會灌入客艙，使機內的壓力大於外面，內部的空氣會壓迫蒙皮，導致裂口開始擴張，蒙皮每次都會有微幅漲縮。由於沒有得到恰當地維修，裂痕持續擴大，最後裂痕擴大至2.3米，直到飛機承受不住壓力而解體。

就這樣，一條被維修人員疏忽的小裂痕，在22年之後造成了255人生命消失的悲劇。此次事故之後，全世界的航空單位立刻檢查了自己的維修記錄，希望能發現一些隱藏的損害。這次事故之後，人們意識到：

所有的維修都必須嚴格按照正常程序執行！所有的！

對於中華航空公司來說，他們重新修正了飛機的檢查與維修的方法，同時，調查人員還提議研發新的儀器，這種新的儀器可以幫助飛機的維修師偵測出覆板加強板底下損壞的情形，並且這種儀器目前已經被廣泛使用。

同時，在「中華航空」611航班事件之後，美國西南航空開創了最高罰款記錄，即如果飛機沒有進行裂痕檢查，會遭到1020萬美元的罰款。美國政府希望通過這種巨額罰款，讓人們意識到正確地維修飛機的重要性。不管怎麼說，「中華航空」611航班的事故將飛機維修的重要性擺在了人們的面前，它告訴人們：

切莫因為一時的疏忽而造成日後巨大的災難。

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