用新技術 維護血透患者的「生命線」

目前我國80%多的尿毒症患者，需要進行血液透析治療，而無法建立良好的血液透析通路阻礙了很多患者接受該治療。對於已經建立了血管通路的患者，隨著透析時間的延長，也要面臨透析通路耗竭的難題。那麼該怎麼保護血透患者的生命線——血管通路呢？

血液透析是目前治療終末期腎功能衰竭的最常用方法，為血透患者建立的長期性血液透析通路是指在血液透析中，能夠使用數月乃至數年的血管通路，主要包括三大類，即自體血管血液透析通路，簡稱自體瘺；人造血管血液透析通路，簡稱人造瘺；帶隧道帶滌綸套的血液透析管，簡稱透析管。根據最新版的美國腎臟病基金會腎臟病質量預後指南（KDOQI指南）以及中國血液透析用血管通路專家共識，對於長期透析的患者，血管通路的選擇順序為：自體瘺>人造瘺>透析管。自體瘺和人造瘺需要用外科手術創建一條可供重複穿刺的血管通路，是將患者自體動脈與靜脈血管直接吻合或通過人工血管吻合，形成動脈靜脈瘺用於透析中取血和回血的通路。

人造瘺

是自體瘺的優質替補

對於自身血管條件好的患者，優先選擇自體瘺作為永久血液透析通路。但現代透析面臨患者年齡大、合并症多、血管條件差等不利因素，即使經過仔細的術前篩選,仍有20%~40%患者不能成功建立自體動靜脈內瘺,有40%~60%的自體內瘺無法成熟使用。這些無法實施常規自體瘺和自體瘺因併發症堵塞的患者，應該選擇人造瘺。

我們團隊自2004年開始為部分患者建立人工血管動靜脈內瘺（AVG），簡稱「人造瘺」，即採用人工血管在患者的動脈和靜脈之間創建一個弧形搭橋，在已經枯竭的自體通路上架起維繫生命的「橋樑」，為透析患者重建生命線，該手術在局部麻醉下進行，並用美容縫合，不需要拆線。相對於以往需要3~6個月的動靜脈內瘺成熟期，人造瘺僅需4~6周即可進行透析使用。更為重要的是，AVG具有血透質量好，患者可以游泳、洗澡等優點。人造瘺的優勢在於能夠提供更大的穿刺面積，穿刺容易，外科處理併發症相對簡單。相比較血液透析管，人造瘺發生感染和血栓的概率更小，使用時間更長，透析效率也更好。

經過不斷嘗試和創新，目前在患者很多部位都可建立AVG，如前臂、上臂、鎖骨下、下肢等，即便當患者上肢、下肢均無法建立透析通路，下腔靜脈通暢的患者，也可以做鎖骨下動脈-下腔靜脈或髂靜脈人工血管動靜脈搭橋建立透析通路。這樣一來，基本可以避免患者因無法造瘺而放棄血液透析治療。

血管閉合操作

是防血栓的關鍵

無論自體瘺還是人造瘺，最重要的是保持血管通暢，然而由於血管縫合中的細節把握不夠，常導致後期瘺口位置發生狹窄繼發血栓。根據以往的經驗，如果在縫合的時候能夠掌握一些技巧，保持血管內皮的連續狀態，對於減少血栓形成很重要。如今還有一些血管閉合系統，可以直接提高縫合效果，進一步降低了建立血透通路的難度。

近日，我們嘗試利用血管閉合系統為一位患者建立了人造血管血液透析通路。一位66歲的患者此前已經反覆在兩側胳膊做過3個自體瘺，但最長的一個也只透析了3個月，雙上肢的自體靜脈里也長了大大小小的陳舊血栓。我們仔細研究了病人的血管條件，精心制訂了左上臂人造血管血液透析通路的手術方案，同時在術中應用了血管閉合系統吻合血管。這種新型的血管閉合系統能夠快速地利用鈦夾夾閉血管側壁，同時獨特的非穿透技術使得血管內膜不受縫針穿刺損傷，明顯減少了術中出血和吻合時間。而我們最看重的是，以往的研究顯示這種吻合技術能夠提高患者血液透析通路的術後通暢率。

為腎透析患者建立血液透析通路，無論從手術、麻醉方式的選擇，吻合技術的精益求精，還是術中器材、血管、縫線的選擇都在近些年不斷改進，它需要醫生不斷精益求精，才能為廣大的腎透析患者的「生命線」保駕護航。（文/北京大學第一醫院介入血管外科 張憲生 尹傑）

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