一個病歷告訴你剖析患者病史的重要性

張xx，男性，54歲

【主訴】

因血糖升高5年余，於2011-01-18以「2型糖尿病」收住我科。

【入院診斷】

2型糖尿病、周圍神經病變、下肢動脈硬化症

【病史記錄】

患者糖尿病診斷明確。入院後調整胰島素劑量控制血糖，對症治療相關併發症。

病史中發現：2月前左足扭傷，腫脹疼痛持續不能緩解。

左足疼痛腫脹原因待查：

骨折？

軟組織損傷？

其他？

【X-ray提示】

左足正斜位片，提示左足骨質疏鬆；多個跗骨骨質結構紊亂，建議進一步檢查，遂請骨科會診，西醫診斷提示：

2型糖尿病

左足骨質疏鬆性骨痛原因待查

左踝陳舊性撕脫骨折？

【影像學檢查】

四肢關節CT平掃+重建提示

左足諸骨骨質普遍疏鬆，左足足舟骨、大中小楔骨及骰骨壓縮變形，可見多發大小不等緻密骨質密度影，第二到第四跖骨近端骨質結構欠規整；所示骨病變處鄰近軟組織腫脹，分界不清。

印象：左足骨質疏鬆；足舟骨、大中小楔骨及骰骨骨質破壞改變，周圍軟組織腫脹。

左足X-ray表現如圖：

【初步診斷】

嚴重骨質疏鬆伴骨痛

那麼，這個時候，我們需要思考下，骨質疏鬆的原因何在？

遂，回顧並總結患者病例特點，如下：

患者飲酒每日6兩，吸煙史30餘年，每日2包；

糖尿病史5年，並發周圍神經及大血管病變；

骨折發生部位與一般骨質疏鬆有異；

男性激素全套檢測正常範圍；

低鈣、血磷正常，PTH正常偏低；

消化系腫瘤四項，正常；

血清骨膠素cyFRA21-1，測定升高；

鱗狀上皮細胞癌相關抗原，升高；

無呼吸系統疾患

【實驗室檢查】

T：36.5℃

WBC：8.44×109/L

RBC：4.15×1012/L

HGB：132g/L

NECT：5.96×109/L

ESR：57mm/h

GLU：12.99mmol/L

ALT：25U/L

AST：55U/L

GLU：11.32mmol/l

ALT：21U/L

AST：32U/L

Γ-GT：338U/L

TBIL：18.9umol/l

Cr：73umol/l

BUN：2.2mmol/l

Ca：2.16mmol/l

P：1.2mmol/l

Cl：106mmol/l

ALP：147U/L

HCO3：24.8mmol/l

HbA1c：7.8%

【進一步原因檢查】

腫瘤標誌物：

AFP

CEA

CA724

CA199

CYFRA21-1↑（血清骨膠素）

NSE

SCC↑（鱗狀上皮細胞癌相關抗原）

【腹部超聲】

肝臟大小正常，右肝內可探及一個低回聲，大小為4.3×3.7cm，邊界清，回聲欠均勻，CDFI：周邊及內部可見血流信號，門脈不寬

淺表淋巴結超聲提示：左頸部淋巴結腫大，雙腹股溝淋巴結腫大

腹部CT+增強提示：肝右葉後下段佔位性病變，考慮肝癌可能性大，請結合臨床。

頭顱CT提示：雙側側腦室前腳旁腔隙灶，雙側上頜竇慢性炎症

【最終診斷】

肝右葉佔位性病變

原發性肝癌？

肝轉移癌不除外

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