二胎時代，產科麻醉的超聲技能你get了嗎？

隨著二胎時代的來臨，越來越多的高齡產婦基於母嬰安全考慮，都選擇了剖宮產，這可苦了我們麻醉醫生！為什麼這麼說呢？高齡產婦老來得子，高興得不得了，為了生個大胖兒子，把自己吃上180斤是分分鐘的事。加之高齡產婦併發症多，妊高症血壓180不在話下，腳腫得跟豬蹄似的，按下去等5分鐘都彈不起來，腰椎、椎體、椎間隙統統摸不清楚，內心極度崩潰......好在什麼事情都難不住聰明的人類，超聲的出現就好比我們的眼睛，它可以清楚地幫我們「看見」產婦的椎體，深度等，那就讓我們一起學習怎麼在超聲下麻醉「胖產婦」吧！

首先，我們給大家介紹一下在產科麻醉中常用的兩種探頭：

（一）超聲下硬膜外麻醉

如果產婦一般情況良好，檢查結果正常，我們可以在超聲下進行硬膜外麻醉：產婦取坐位，在超聲定位下確定最佳穿刺點，穿刺角度和評估皮膚到硬膜外腔的深度。通過縱向和橫向兩種途徑獲取這些信息：

1.縱向途徑

取低頻曲線探頭平行脊柱正中線放在S1和L5之間如圖A。我們可以看到一個連續的高回聲影，這就是骶骨。頭側如齒狀的斷續高亮影為椎板，兩個椎板之間的空隙為椎間隙如圖B。把探頭往上移至椎間隙時如圖C，我們可以由淺到深的看到後單元，椎間隙和前單元。前單元包括：黃韌帶和後硬脊膜。前單元包括：前硬脊膜，後縱韌帶和椎體。自尾端向頭端移動，找到目標椎間隙後將探頭垂直脊柱放置，用橫向途徑確定合適的穿刺點、穿刺角度和穿刺深度。

2.橫向途徑

通過縱向途徑找到合適椎間隙後，取低頻曲線探頭垂直脊柱長軸放置在所需定位的椎體如圖A。在超聲影像里所看到的一個高回聲亮點，即為棘突如圖B。把探頭上下移動放置在椎間隙如圖C。當圖像顯示為蝙蝠飛行狀時（清楚的顯示後單位，前單位，椎間隙，關節突，橫突的時候如圖D），凍結圖像，固定探頭，定位（詳見第3點）。

3.定位

固定探頭時，在探頭上方中點做一標記如圖A，探頭左右兩側中點做一標記如圖B，三點的交叉即為穿刺點如圖C。穿刺角度與探頭最清楚顯示蝙蝠飛行狀圖象時的角度一致。穿刺深度為凍結圖像中計算皮膚到後單位的距離。（凍結圖像時盡量不要用給探頭施壓，以避免低估穿刺距離）。

（二）超聲下全麻

急診剖宮產，產婦禁食時間不夠，凝血功能異常，危重等因素要行全麻下剖宮產的產婦，我們可以利用超聲進行以下操作：

1.評估胃內容物，預測誤吸風險

插管前用超聲掃描胃部情況，可用於返流誤吸的風險評估。由於胃竇較易識別，含空氣量小，個體差異小，因此胃竇常用於胃內容物的評估。取低頻曲線探頭縱向從左肋下邊緣開始，朝著中線和右肋下區域掃描。圖1顯示了幾種狀態下胃竇的情況。

圖1：A胃竇示意圖；B排空狀態的胃竇呈牛眼征；C 含200毫升清液時胃竇呈星空狀；D 進食固體食物後的胃竇呈毛玻璃狀，而且由於氣體干擾顯像不清。箭頭指示牛眼征，A，胃竇；IVC，下腔靜脈；L，肝臟；P，胰腺

2.評估伴隨呼吸困難產婦的肺部情況，幫助肺部疾病的診斷、觀察病情進展和轉歸

患者取仰卧位，用低頻曲陣探頭或高頻線陣探頭縱向垂直於肋骨，即可在顯示屏上見到相應的超聲顯像(如圖2)：上下相鄰二根肋骨後有平行的高回聲線狀陰影，在其陰影深部中心可見一條水平高回聲滑動的線條，稱為胸膜線；胸膜線以下可見平行偽影，此為A線。

圖2：肺部超聲 A,A線；P，胸膜；RI，下方肋骨；RS，上方肋骨

間質性肺水腫典型的超聲顯像可見因肺組織密度增強形成的混響偽影，即B線（圖3），表現為不連續的垂直的高回聲線條，從胸膜線延伸至屏幕底端，無衰減，而且隨著肺滑動而移動。B線對於診斷肺水腫敏感度為100%，特異性也高達92%，B線數目與肺充血的嚴重度成正比。此外，局部多條B線也見於肺炎、肺不張、肺梗塞、胸膜疾病及惡性腫瘤患者。

圖3：肺部超聲B，B線；P胸膜；RI，下方肋骨；RS，上方肋骨

如果產婦的一般情況較差，還可以在超聲下進行中心靜脈穿刺，在危重情況下還可以在超聲下進行環甲膜穿刺。

3.中心靜脈穿刺

頸內靜脈穿刺時患者取頭低仰卧位，頭轉向對側；股靜脈穿刺時患者取仰卧位，同側下肢稍微外展。選擇高頻線陣探頭，頸內靜脈穿刺時探頭橫向置於由中線、胸鎖乳突肌前緣及下頜骨組成的頸前三角中，輕輕向頭端或尾端滑動探頭即可輕而易舉地發現經內靜脈位於頸內動脈前外側。股靜脈穿刺時將探頭橫向置於股三角的基底部腹股溝韌帶上緣，可以看到股靜脈位於股動脈內側。一旦確認穿刺靜脈，操作者可以用平面內或平面外技術進行穿刺。不管用什麼入路，穿刺點都應該靠近探頭，以30~45°進針，一旦針尖進入靜脈即可放開探頭留置套管針。同樣的方法，我們也可以利用超聲引導動脈穿刺置管。

圖4：（A）：頸靜脈 （B）：股靜脈 CA：頸動脈 IJV：中心頸內靜脈 FA：股動脈 FV：股靜脈

4.環甲膜定位

對於肥胖或解剖異常而存在可疑困難氣道的患者，我們可以在實施麻醉前預先利用超聲進行環甲膜標記以隨時應對可能的氣道急症。患者取仰卧位，伸展頸部，觸摸定位胸骨切跡，將線陣探頭橫向至於胸骨切跡正上方，即可在顯示屏中央看到氣管，其為一個大的低回聲結構。將探頭向患者右側滑動，直至氣管位於屏幕左側，此時逆時針轉動探頭90°，使其與身體縱軸平行，可以看到一條高回聲線，此為氣管前方的組織與氣體交界面，在這條線的上方可以見到一連串小小的圓形類似珍珠一樣的低回聲結構，其為一個個氣管環。探頭向頭側移動，珍珠串消失，代之以一個大的卵圓形的低回聲結構，是為環狀軟骨，其頭端即為環甲膜（圖5）。

圖5：環甲膜的超聲顯像。A縱向放置探頭；B 相應的超聲圖解顯示環甲膜、環狀軟骨、氣管環及氣管前壁。箭頭指示氣管前方組織和氣體交界面。CTM，環甲膜；TC，甲狀軟骨；TR，氣管環。

本內容來源文獻：

The Use of Ultrasonography in Obstetric Anesthesia.Talati C,et al.Anesthesiology Clin 35 (2017) 35–58.

編譯者：

譚秀娟 廣東醫科大學附屬醫院麻醉科

文 靜 廣東中山市人民醫院麻醉二科

譚秀娟，主治醫師，博士在讀，廣東醫科大學附屬醫院麻醉科醫生。

文靜，主治醫師，2009年畢業於徐州醫科大學，廣東省中山市人民醫院麻醉二科醫生。

為方便國內廣大麻醉同道及時了解、學習本專業新知識、新技術、新進展，新青年麻醉論壇特組建文獻編譯組。其主要目的是及時跟蹤編譯與麻醉學領域（包括麻醉、危重病、疼痛）密切相關的外文文獻及專業資訊，並通過新青年麻醉論壇微信公眾號、門戶網站、微博等渠道發布，也藉此促進編譯參與者學習新文獻，提高閱讀和寫作能力，加強相互交流，達到共同提高的目的。熱忱歡迎全國麻醉學及相關領域青年才俊加入！

如果您想第一時間了解業內動態和發展；如果您具備一定的外文和寫作基礎；如果您是一位行動派…那就快快報名吧！掃描下方二維碼填表即可申請加入，請務必留下您可靠的聯繫方式！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！