美麗成為無痛-「玻尿酸」注射失明併發症

聶闖，解放軍306醫院，眼科

品牌質量管理辦公室 左天宇 編輯

愛美之心人皆有之，女人愛美，更是天性使然。今天，一位眉清目秀的年輕女孩在同伴的陪伴下焦急地來到了眼科門診。非常不幸的是，女孩子鼻樑青紫，左眼視力基本喪失。

原來這位女孩子為了讓五官更立體，前一天在當地醫院一美容店做「玻尿酸注射隆鼻手術」，注射還沒有結束，女孩子的鼻根及鼻翼就出現了大量皮下積血皮膚青紫，左眼視力喪失，疼痛，伴有噁心及嘔吐。檢查後發現，左眼視力只有光感，眼底視盤色蒼白，視網膜呈灰白色水腫，視網膜血管變細並呈現節段性細絲狀改變，左眼球內轉受限；FA造影檢查提示「左眼眼動脈阻塞」；頭顱核磁檢查提示顱內多發小梗塞灶。結論是這位年輕女孩因為注射玻尿酸出現了頸內動脈多處分支阻塞，這也就意味著女孩子的左眼視功能基本不可逆喪失了。誰可曾想到本是一次錦上添花的微整形未料想卻變成了一場後悔莫及的傷痛。

筆者結合該病例，談談眼下很時髦的「玻尿酸」及其注射相關併發症。

左眼視盤顏色蒼白，水腫，視網膜呈灰白色水腫，動脈變細扭曲，血流呈節段性中段。

玻尿酸，又稱透明質酸（Hyaluronic acid, HA），是一種由D-N-乙醯氨基葡萄糖和D-葡萄糖醛酸為結構單元的高分子粘多糖，是人和動物的細胞外基質的主要組成部分，其中50%的HA位於皮膚真皮層。隨著年齡的增大，真皮層的HA將逐漸減少。HA具有高吸水的特性，能結合自身重量一千倍的水，因此它能夠支撐組織並保持皮膚的濕度和彈性，從而達到去皺美容的效果。據報道，美國近十年的皮下填充注射微整形術增加了190%，其中60%的材料就是HA。國內近幾年來，HA的使用率也非常驚人。

微整形注射用的HA顆粒直徑在125~325μm之間。通過改變HA的顆粒大小、分子交聯結構以及濃度，可以使其在人體內存在時間達到一年之久。雖然目前HA的安全性已經被認可，然而注射仍可引起一系列併發症，如皮膚青紫，局部組織腫脹，嚴重的有視力喪失及腦梗。視力喪失及腦梗雖然非常少見，但一旦發生則對患者造成災難性的後果。目前尚未有對HA注射引起的併發症發生率的大宗病例報道，但也屢見不鮮。這次已是我們醫院近半年內碰到的第二個類似病例了。

我們通過認識血管解剖結構可以幫助我們理解併發症發生的部位及原因。頸內動脈發出分支進入額部及鼻部區域。眼動脈是頸內動脈的第一個大的分支，可分為：(1)眼支，視網膜中央動脈及睫狀動脈，供應視網膜及脈絡膜；(2)眶支，淚腺動脈和無名肌支（供應眼外肌及眶部骨膜），其中淚腺動脈重要分支為腦膜返動脈，向後穿過眶上裂與腦膜中動脈分支吻合；(3)眶外支，有

眶上動脈、篩前動脈、篩後動脈、鼻背動脈、瞼動脈、額內動脈及滑車上動脈。

HA注射一般從額部、眉間、鼻部進針，這些區域有眶上動脈、滑車上動脈以及鼻背動脈的分支；而這些眼動脈的終末分支血壓較低，因此較大的推注壓力可使細小的栓子進入眼動脈分支，逆行阻塞動脈血管後可引起上瞼下垂，眼球運動障礙，甚至逆行導致眼動脈、頸內動脈阻塞引起視力下降、失明和腦梗。發生眼部血管阻塞最常見的注射部位是眉間，其次是鼻子，額頭和眶周。

眼周血管分布圖示(Jean d. Carruthers, M.d., 2014)

下圖為填充物HA進入血管後可能出現阻塞部位的示意圖。填充物（黃色小滴）經由滑車上、眶上及鼻背動脈逆行進入眼動脈。眼動脈阻塞（Ophthalmicartery occlusion，OAO）主要是因為顆粒較大的HA被較大的注射壓力推注入血管引起；也有可能是顆粒較小的HA逆行進入視網膜中央動脈及睫狀後動脈，並隨著推注壓力的消失逐漸隨血液分散到各個分支引起阻塞。睫狀後動脈阻塞（Generalized posterior ciliary artery occlusion，GPCAO）和視網膜動脈阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）的範圍與填充物阻塞的位置有關。如果只有局部的

睫狀後動脈和視網膜分支動脈阻塞，則稱局部睫狀後動脈阻塞（

localized posterior ciliary artery occlusion，LPCAO）和視網膜分支動脈阻（branch retinal artery occlusion，BRAO）。後部缺血性視神經病變（Posterior ischemic opticneuropathy，PION）的機制仍然不清楚，但是軟腦膜的血管叢營養眶內後段的視神經，而軟腦膜的血管叢中部分血管來源於眼動脈，因此可引發PION。最後HA也可進入頸內動脈從而引起腦梗。

眼動脈及其分支，以及易發生阻塞位置圖解

血管阻塞是一種急症，視網膜中央動脈栓塞90分鐘後視網膜細胞將出現不可逆凋亡，因此視力損傷也將無力回天。因此，一旦出現眼周疼痛、視力下降應引起警惕。早期恢復視網膜及視盤的缺血再灌注非常有必要。主要措施包括：

1. 降低眼壓利於視網膜血流恢復。藥物治療：靜脈注射乙醯唑胺、甘露醇、局部應用降眼壓眼藥水；前房穿刺放液及眼部按摩也利於降低眼內壓並增加動脈血流；

2. 改善視網膜血液循環。高壓氧擴張視網膜血管並傳遞氧氣；舌下含服消心痛或者全身應用已酮可可鹼可進一步擴張視網膜動脈；

3. 全身及局部應用激素可減輕視網膜水腫及炎症反應；

4. 抗凝。口服阿司匹林或低分子肝素注射；

5. 透明質酸酶是HA的內源性水解酶，被推薦用於HA注射後產生的併發症，尤其在血管阻塞發生後的前四個小時治療非常重要。局部及球後注射透明質酸挽救患者視力成功的幾乎沒有。因此，用透明質酸進行專業的介入治療顯得更加重要，但還需要更多的病例研究的支持。

6. 營養神經。

綜上，因此在正規美容診所並由專業的醫生進行注射是十分有必要的，同時建議採用緩慢、低推助力、鈍性針頭、多次注射的方式來降低併發症發生的風險。此外，一旦出現癥狀立刻轉入眼科進行專業治療搶救。希望讓悲劇不要上演，讓美相伴生活，讓生活因美而快樂幸福！

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