焦志安教授：重拾玫瑰色的你，解讀女性抑鬱

心理 05-26

眾所周知，女性罹患抑鬱症的概率約為男性的兩倍，這是為什麼呢？精神科醫生又該如何應對呢？在上周結束的山東省精神科專家高峰論壇中，山東省立醫院臨床心理科主任焦志安教授作了題為《重拾玫瑰色的你-解讀女性抑鬱症》的報告，讓我們一起看看他是怎麼解讀這一問題的吧。

我看到今天來聽報告的人非常多，可見大家還是非常關注女性健康的。從我們接觸精神科的那一天起，老師就告訴我們女性罹患抑鬱症的幾率約為男性的兩倍，但很少有人提起其中的緣由。今天我們就來一起聊聊女性抑鬱症的問題。

焦志安教授：重拾玫瑰色的你，解讀女性抑鬱

一、女性是抑鬱高發人群

一項來自美國的流行病學調查顯示，女性終身患病率是男性的2.1倍。2017年Psychological Bulletin雜誌（影響因子14.839，筆者注）發布的一項調查數據也顯示：大概從12歲開始男女抑鬱症的患病率就有所不同，之後無論在哪一個年齡段，女性的患病率都會超過男性，這就提示我們在女性進入青春期之前就應該更加關注她們的心理健康問題。

這個調查還有反映了一個有意思的現象，越是發達地區，抑鬱症發病的性別差異越為明顯；在女性社會地位較低的國家和地區，女性抑鬱症的發病率反而相對較低。男女平等使得女性可以更多地參與到社會勞動中，也加劇了男女的直接競爭，女性在這一過程中出現的社會應激更多，這可能導致了女性罹患抑鬱症概率的增高。

那麼除了我們說的終身患病率之外，女性還有幾個特殊的時期是罹患抑鬱症的高峰，比如青春期、圍產期、哺乳期和絕經期。在這幾個時期當中女性由於內分泌的改變，導致發病情況明顯增多。70%女性在孕期會出現抑鬱癥狀，其中10%~16%符合重度抑鬱症診斷標準。40%的女性抑鬱症患者在妊娠期經歷了首次抑鬱發作，33%在產後經歷首次發作，所以妊娠期和產後是非常重要的時期，這在治療中也是非常棘手的問題。

儘管沒做過統計，但是我發現二胎的產後抑鬱症患病率明顯要高於一胎。這的確是一個非常大的社會問題，大家都知道產後抑鬱多少都帶有和典型的抑鬱不是太一致的一些表現，包括認知的改變，情緒的不穩定性等。產後抑鬱的自殺率非常高。我曾接觸過這樣一位孕婦：女孩因產後抑鬱，六個月時掐死了自己的孩子，並試圖跳樓自殺。五年後該女孩第二次產後再次發生了同樣的悲劇，因為沒有及時干預，兩個年輕的生命就這麼逝去了。

所以產後抑鬱一定要引起高度重視。國外已經建議所有孕婦進行抑鬱篩查，一旦發現問題及時及時干預及時處理。2016年的一項研究表明這種篩查和干預能夠很極大程度地避免產後抑鬱的發生。

二、為什麼女性易發生抑鬱症

女性為什麼容易發育發容易得抑鬱症？探討一個疾病的原因無非從心理、社會和生物三個方面去考慮。

從心理的角度看，基於性別的體驗塑造了自我發展，女孩更傾向於內化、敏感、被動、內心脆弱，進而更容易產生抑鬱。

從社會因素的角度看同一事件對男女造成的心理影響也是不同的。比如說離婚，男性可能就覺得唉這無所謂，不行再找一個就是了，對女性而言這可能就是一場災難；30歲的男孩兒可能還不著急找對象，女孩就會覺得不行了快嫁不出去了，各種危機感就隨之出現了；自己的小孩學習不好，通常作為家庭照料者的媽媽也會比爸爸更為焦慮和自責。同樣的一些社會性因素對女性的影響可能會更大一些。

另外還有生物學方面的因素，女性神經質評分高於男性，這是抑鬱的風險因素之一。女性青春期荷爾蒙改變導致邊緣系統超活化，進而對負性刺激更敏感，出現抑鬱的可能性更大。

除了以上三點，近期的一些研究試圖從更多方面闡述女性更容易罹患抑鬱症的原因：

1.性別調控5-HT系統的基因多態性與抑鬱相關
2.5-HTTLPR可能與女性抑鬱風險增加有關
3.女性較男性更容易獲得母親的抑鬱遺傳
4.女性各階段性激素水平變化與負情緒有關

女性一生中有三個重要的生理性激素波動時刻，即經前期、產後以及圍絕經期，其中以產後和圍絕經期最為顯著，這兩個時期正是抑鬱的高發期。雌激素與核內受體的結合激活並調節大腦內神經營養因子的表達，從而影響到大腦功能的調節。此外，雌激素對五羥色胺神經元及皮質突觸後五羥色胺受體均有積極作用。

研究表明，絕經後女性使用雌激素治療可使右前額葉皮質的5-HT2A受體增加，且認知功能和語言流暢度均有改善。去甲腎上腺素和多巴胺也是重要的神經遞質，雌激素可以正向調節去甲腎上腺素網路及其位於下丘腦的靶標，伏隔核中的多巴胺釋放以及再攝取會隨月經周期而波動，此外雌激素也可結合於多巴胺轉運體，類似於某些抗抑鬱藥物的在攝取作用。

2017年國內有學者研究了漢族女性中雌激素β受體與負性生活事件關係，這個研究發現在更年期的這一受體的一個兩個等位基因與正常對照組有明顯的統計學差異，證明在這部分病人當中，在產後有這種基因改變的病人，可能更容易在更年期當中出現抑鬱。

三、女性抑鬱症患者的診斷

談到抑鬱症的診斷，這可能對大家都不太成問題，雖然DSM-5新增了破壞性心境失調障礙，但是我們國內很少來診斷這樣一個問題。重症中還增加了一個經前期煩躁障礙，我們都知道女性在經前期會出現一些心情煩躁的現象，到什麼程度才算是疾病狀態呢？一起來看一下這個診斷標準

A.在大多數的月經周期中，下列癥狀中至少有5個在月經開始前一周出現；在月經開始後幾天內癥狀開始改善，在月經一周後癥狀變得輕微或不存在。

B.必須存在下列一個（或更多）癥狀。

1.明顯的情緒不穩定（例如，情緒波動、突然感到悲傷或流淚，或對拒絕的敏感性增強）。
2.明顯的易激惹或憤怒或人際衝突增多。
3.明顯的抑鬱心境、無望感或自我貶低的想法。
4.明顯的焦慮、緊張和/或感到煩躁或站在懸崖邊的感覺。

C.必須另外存在下列1個（或更多）癥狀，結合診斷標準B的癥狀累計符合5個癥狀。

1.對日常活動的興趣下降（例如，工作、學校、朋友、愛好）。
2.主觀感覺注意力難以集中。
3.嗜睡、易疲勞或精力明顯不足。
4.明顯的食慾改變，進食過多或對特定食物的渴求。
5.睡眠過多或失眠。
6.軀體癥狀，例如乳房疼痛和腫脹，關節或肌肉疼痛，感覺「腫脹」或體重增加。

據此我們就可以診斷經前期焦慮障礙，這個是需要及時干預的。

四、女性抑鬱症患者的治療

我們說女性的抑鬱症治療和男性的沒有什麼不同，但有幾個特殊時期是例外的。

1.經前期

一項納入了29項隨機雙盲安慰劑對照研究的Meta分析顯示，SSRI類藥物可有效治療經前期煩躁和經前期情緒障礙。

2.妊娠期

我們大家都在糾結，一旦遇到這個問題到底該不該用藥。我們通常把這個選擇權交給患者，雖然規避了風險但其實也是一種不負責任的辦法。用藥可能出現問題，不用藥更可能出現問題，但如果用藥出現問題，那麼一定會把問題歸結於用藥。我看到過的一個最新研究表明，妊娠期用藥與否和風險增加之間沒有統計學關聯，但我們用藥的時候不但要考慮的葯的問題，更要考慮到一些社會問題，因此一定要慎重。

中國抑鬱防治指南推薦：①孕期使用抗抑鬱葯的風險尚無定論，癥狀較輕的患者給予健康教育、支持治療即可。②如果既往有過輕-中度抑鬱發作可以給予認知治療和人際心理治療（1/A）。③重度或有嚴重自殺傾向的患者可以考慮抗抑鬱藥物治療，儘可能單一藥物治療並考慮既往治療情況，當前使用最多的是SSRI類。④除帕羅西汀外，孕期使用SSRI類抗抑鬱葯並未增加患兒心臟疾病和死亡的風險，但可能增加早產和體重降低的風險；SNRI類藥物和米氮平可能與自然流產有關。

加拿大CANMAT指南推薦CBT和IPT作為一線療法。二線療法推薦了西酞普蘭、艾司西酞普蘭和舍曲林三個藥物，因為這三個藥物相對安全。

這裡有一個2015年的研究比較的是藥物和疾病誰的危害更大。它研究了80多萬患者，研究認為妊娠期使用SSRIs治療精神疾病與早產及剖宮產風險下降相關，但同時與新生兒適應不良相關。SSRIs對某些妊娠不良轉歸的保護作用可能與其減輕抑鬱癥狀相關。所以是否用藥應該充分考慮母親的精神狀況及生育史。

那麼不治療會怎麼樣？如果這個病人有抑鬱，我們不用藥物治療，而是讓他出去散散心，轉轉圈，放鬆放鬆呀會怎麼樣？研究表明，妊娠期抑鬱症如果不治療會使早產的風險提高56%，而且抑鬱越嚴重，風險可能越高。也就是說未經治療的產前抑鬱對後代同樣有消極影響，我們需要考慮的不僅僅是藥物的副作用。

SSRIs妊娠期風險評估表明：①西酞普蘭/艾司西酞普蘭風險較低，但仍存在先天畸形、心血管畸形、流產的風險。②氟西汀風險相對較高，特別是頭骨及心臟畸形。③舍曲林相對安全，在美國的使用比例由2002-2006年的16%上升至2007-2010年的35%。

發表於JAMA雜誌的一項大規模分析顯示，孕早期使用抗抑鬱葯的風險或許比以往認為的更低，未發現後代罹患孤獨症、ADHD及胎兒發育遲緩的風險增加。

3.產後哺乳期

產後哺乳期CANMAT推薦的一線療法仍然是CBT和IPT，二線也還是西酞普蘭、艾司西酞普蘭和舍曲林，或者聯合以上兩種療法。另外，如果病情比較嚴重，藥物可以上調一個等級，也就是說嚴重的產後抑鬱中，這三種葯是可以作為一線療法的。

在哺乳期我也會把這個問題拋給家屬自己去決定，不過我們應該盡量考慮用藥，因為現在研究發現很多藥物相對還是安全的，大概有10%的藥物在乳汁中幾乎檢測不到，雖然確實還是有。

國外很多研究發現舍曲林是相對安全的，特別是哺乳期的當中，如果病人有嚴重的一個產後抑鬱必須要使用藥物的話，那麼推薦舍曲林。2016年新英格蘭醫學雜誌也推薦哺乳期女性使用舍曲林。

4.圍絕經期

圍絕經期治療當中我們用抗抑鬱劑，同時可以考慮心理治療，考慮雌激素作為一個替代療法。一線推薦藥物是去甲文拉法辛，這個藥物國內暫時還沒有。二線推薦首先並不是抗抑鬱劑治療，而是雌激素替代治療——雌二醇透皮貼這樣一個治療，他的推薦等級比SSRIs更高。

在使用雌激素治療時，我們總會考慮乳腺癌、子宮內膜癌以及心腦血管疾病的風險。一項研究表明，雌激素聯合治療11年以上不會增加乳腺癌的風險；聯合孕激素後內膜增生和癌變的幾率較低；對年齡60歲以下的無心腦血管病史的女性引起損害的風險也不高。

5.其他因素：與男性葯代動力學的差異

與男性想必，女性葯代動力學有一些不同：①女性胃酸更少，對抗抑鬱葯的吸收更強。②胃腸通過時間更慢，特別是在孕酮高的生殖周期，可能提高抗抑鬱葯的吸收。③脂肪肌肉比較大，且隨年齡增加，故藥物分布容積較大。④孕激素增加微粒體和單胺氧化酶活性，雌激素則減少這些活性，這些作用影響單胺神經遞質和藥物代謝。

6.治療總結

經前期：SSRIs能改善患者癥狀及生活質量。

妊娠期：重度或者有嚴重自殺傾向的患者可以考慮抗抑鬱劑治療，當前使用最多的是SSRIs，應儘可能單一用藥並考慮既往治療情況。

圍絕經期：中、重度患者可考慮合并藥物治療，可選用SSRIs或SNRIs。

焦志安教授：重拾玫瑰色的你，解讀女性抑鬱

焦志安教授簡介

焦志安教授，山東省立醫院臨床心理科主任，山東省康復醫學會康復心理專業委員主任委員，北方精神醫學論壇副主委，北方精神醫學論壇精神藥理專業委員會主委，山東省精神科醫師協會副主委，山東臨床心理協會心身專業委員會副主委，山東中西醫結合學會臨床心理專業委員會副主委，中國醫師協會焦慮抑鬱工作組委員，西部精神醫學論壇雙相專業委員會常委，西部精神醫學會重症專業委員會常委，《精神醫學》常任編委。

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