為什麼頸椎病的臨床表現與頸椎X線顯示往往不一致？

頸椎病，又稱頸椎綜合征。確切的說，是指頸椎椎間盤、頸椎骨關節、軟骨韌帶、肌肉、筋膜等發生退行性改變及其繼發病變，致使脊髓、神經、血管等組織受到損害，如壓迫、刺激、失穩等，由此產生的一系列臨床癥狀。以前多歸於中老年疾病之中，好發於40～60歲之間的人群。但現在由於生活及工作環境的改變，尤其是手機、平板電腦的廣泛使用，很多年輕人也患有此病，使該病的發病率明顯提高。頸椎病的臨床癥狀主要為頭、頸、肩、臂、手及前胸等部位的疼痛，疼痛可表現為局部鈍痛或隱痛，也可為刺痛，或為放射痛，沿上肢向手部放射並伴麻木感，也有病人表現為偏頭痛，限於顳部，跳痛或灼痛，並伴有眩暈，還有可能表現為牽拉痛，出現類似於心絞痛或胃痛的癥狀。除疼痛外，可有進行性肢體感覺及運動障礙，重者可出現肢體力弱，大小便失禁，癱瘓，其他如頭暈、心慌等交感神經受累的癥狀。

為什麼頸椎病的臨床表現與頸椎X線顯示往往不一致？

龍曾花等人做了大量的研究，頸椎病除了椎間盤退行性變、骨質增生及椎間盤突出等原因外，頸椎周圍和肩背部軟組織慢性勞損而造成頸椎失穩，在一定誘因作用下使椎關節錯位而發病。此類病因，主要發病時頸椎關節，包括後關節、鉤椎關節、環枕關節、環樞關節及椎間盤，斜位片椎間孔可見關節突侵入而變形，即椎間孔橫徑變窄，正位片可見椎體偏移，鉤椎關節不對稱，動態觀察有滑椎活動，頸部活動至某角度時病椎突然出現不正常的滑動，癥狀即出現或加重。這種病因的患者，就是屬於臨床癥狀典型而X線顯示並無骨質增生或有增生而其部位、程度與癥狀不相一致者。而且目前對小關節錯位沒有統一的診斷標準，放射科醫師大多在報告中不報，主要是中醫正骨或針刀醫師比較重視。臨床多將頸椎病誤診為神經官能症，血管、神經性頭疼，腦供血不足，腦動脈硬化，肩周炎，肌炎等。

頸椎病主要病因

一.頸椎骨質增生

二.頸椎失穩

（一）椎間盤變性造成失穩

（二）韌帶損傷造成失穩

（三）肌肉損傷造成的失穩：肌肉損傷，可完全康復或形成不同程度的纖維性變、粘連或鈣化，繼而肌肉功能發生異常，炎症反應可引起肌肉痙攣疼痛，纖維化和鈣化使組織功能下降而鬆弛無力，粘連、攣縮可使肌肉失去應有的伸縮性。久之，將進一步引起椎間韌帶、關節囊和椎間盤軟骨板的損害而發展成脊柱失穩。頸椎小關節錯位或骨質增生而造成脊椎神經根受壓迫或刺激時，肌肉因其支配的神經營養障礙而萎縮，肌力減退；或反射性肌痙攣，此種肌力失衡源於關節錯位，反過來又會加重關節錯位。

（四）體質或其他原因造成失穩

三.先天畸形

頸椎失穩狀態誘因：1.輕微閃挫傷；2.落枕；3.頸肩部受涼；4.揮臂或提、扛重物；5.低頭仰頭過度疲勞時；6.感冒或其他疾病時。

頸椎病的癥狀複雜、輕重懸殊。輕者居多，僅表現為頸項痛;重者癱瘓。不同類型頸椎病癥狀不同。頸椎病可分為神經根型(30%)、脊髓型(8%～10%)、椎動脈型(8%～10%)、軟組織型(又稱頸型，約佔40%)、交感型(8%)和其他型(4%)。臨床常見兩型以上混合存在，這時要按主要病變來歸類分型。

1.神經根型在向後側方突出的椎間盤、骨唇、鉤椎關節增生及變窄的椎間孔等骨性因素基礎上(圖3-134)，加之神經根周圍軟組織(神經根袖、神經根周圍脂肪結締組織等)病變，刺激或壓迫脊神經根所引起，有時無骨性因素，僅單純神經根周圍軟組織病變也可引起對神經根的刺激或壓迫而產生癥狀。

頸枕部或頸肩部間歇性或持續性隱痛或劇痛，沿受累頸脊神經的走行方向有燒灼樣或刀割樣痛或有觸電樣或針刺樣串麻感。當頸部活動或咳嗽、打噴嚏、用力使腹壓增加時，癥狀加重。但病人也常能找到一定的減痛姿勢，如使頭頸固定於某種位置或提肩、收臂、屈肘，形成頸性肩臂痛的特殊姿勢。同時，上肢感到發沉麻木、蟲爬感及無力等現象，頸部有不同程度的僵硬或痛性斜頸畸形、肌肉緊張、活動受限。體檢時可見病人頸部強直、活動受限、生理弓減少，嚴重者甚至頭處於強迫位置，如向前、向健側輕屈等。多可尋及一些明顯的壓痛點，如在受累頸脊神經其相應橫突下方出口處及棘突旁有壓痛，有時在鎖骨上窩等處捫及壓痛點。但其中最有診斷意義的為病變相應節段，頸椎橫突尖前側有放射性壓痛，直臂抬高試驗及引頸試驗常呈陽性，臂叢神經牽拉試驗陽性。椎間孔擠壓試驗(又名壓頸試驗)陽性。此外，受累神經支配區皮膚有感覺障礙、肌肉萎縮及肌腱反射改變。單純神經根型頸椎病，腦脊液多無異常發現。X線攝片檢查常顯示頸脊柱生理弓變直或消失、椎間隙變窄、鉤椎關節骨贅、椎間孔縮小，偶見椎體半脫位等改變。這些改變的部位多數與受累神經根的節段平面相符。

下列癥狀、體征有利於頸椎神經病變定位的參考。

(1)C3、4以上病變：C2、C3或C4神經根受累時，頸部痛、後枕部疼痛、枕大神經有壓痛，枕部皮膚有感覺障礙。

(2)C4、5：C5神經根受累，除頸項部疼痛外，尚有經肩頂至上臂外側和前臂側至腕部的放射性疼痛及麻木，但無手部感覺障礙。

(3)C5、6：C6神經根受累，病人感覺有和C4、5病變相同的疼痛和麻木，並放射至拇指和食指。前臂外側及拇指有感覺障礙，肱二頭肌肌力下降，反射下降或消失。患側肩胛內上緣及C5、6棘突旁常有壓痛。

(4)C6、7：C7神經根受累，痛麻癥狀沿上述路線放射至食指及中指。肱三頭肌肌力減弱，反射遲鈍。伸腕及伸指肌力偶有減弱，患側肩胛內緣中部及患側胸大肌有壓痛。

(5)C7、T1病變：C8神經根受累。麻痛癥狀沿上臂內側，前臂尺側放射至環指和小指。無腱反射障礙。手部小肌肉可有肌力減弱，肩胛內下緣有壓痛。

通過長期的臨床觀察，把神經根的定位診斷歸納為二句口訣：五肩、六肘，七腕、八指;六拇、七中，八環小。這二句口訣的前面數字表示受累的神經根;後面的字表示該神經根發生病變後產生痛麻的主要部位。

2.軟組織型(頸型)頸部軟組織對頭的穩定性、靈活性有很大作用。頭的頻繁活動，使頸部軟組織容易發生病變。在各型中發病率最高，約佔頸椎病的40%。頸部軟組織包括頸椎椎管內外兩部分。一些病人有明顯癥狀，但頸椎X線平片及脊髓造影均未見明顯異常，為頸椎管外軟組織病變引起;另一些病人雖頸椎X線平片也未見明顯骨性異常，但脊髓造影可見椎管內充盈缺損，在相應的病變部位可見到壓跡，這些為頸椎椎管內軟組織病變引起。因軟組織病變對神經根、脊髓或椎動脈的刺激和壓迫而產生不同的癥狀，形成頸椎病的不同類型。這些將分別在頸椎病的其他各類型中介紹。

本型主要由頸椎管外軟組織病變所引致，癥狀明顯而頸椎攝片僅有輕度退變，年齡多在40歲以下，以女性低頭工作者多見。本型突出的表現是頸項疼痛，急性發作者俗稱「落枕」。頸項痛癥狀多由於睡眠時頭頸部的姿勢不當、受寒或體力活動時頸部突然扭轉等而誘發。故疼痛常在清晨睡醒後出現，一般呈持續性的酸痛或鑽痛性質，頭頸部活動受限，活動時疼痛加劇。其疼痛部位多較深在而彌散，可累及頸部、肩部及上背部，嚴重時甚至向後頭部及上肢擴散，但和根性痛不同，並不沿著周圍神經乾的走向傳導。除疼痛外，常伴有頸部僵硬感;某些慢性病程者，尚可有頭部轉動時發出異響的主訴。檢查時可見病人頭向患側傾斜，脊柱頸段生理弓變直、頸肌緊張及活動受限。在軟組織的附著點、頸椎棘突及椎板等患部，常可捫及明顯的壓痛點，一般無神經功能障礙的表現。本型在體檢時的主要特徵是：在軟組織病變相應部位上有明顯壓痛點可尋及。壓痛點對本型有一定的定位意義，壓痛點的反覆檢查可提示病情的動態變化。壓痛點的分布反映了軟組織型頸椎病的基本病情，與病情有平行關係。壓痛點多，說明病變範圍廣;壓痛點少，說明病變局限。壓痛點有一定規律性，多在橫突、椎板、棘突間等軟組織附近部位出現壓痛點。頸部軟組織病變除可引起頸項痛、頸部僵硬、頭頸活動障礙外，上頸部軟組織病變可引起頭枕部疼痛、眩暈、頭皮增厚感、偏頭痛、耳鳴、重聽、耳部吊緊感、視物模糊、復視、飛蚊症、眼乾澀、眼眶痛，視力下降、臉頰痛、記憶力下降、失眠等癥狀。下頸部軟組織病變可引起肩背部疼痛、心律失常、心慌、憋氣、咽部異物感等癥狀。以上癥狀的形成主要為軟組織病變刺激或嵌壓了其中血管、神經(包括交感神經)所致。

陸一農報道：以頸椎骨性病變為主的頸椎病以低位為多見，而軟組織型頸椎病以高位多見。分析認為，上頸部軟組織(如頭上、下斜肌，頭後大、小直肌，頭夾肌等)在頭的活動(靈活性)和固定(穩定性)中起的作用比下頸部為大，因而在頭頻繁活動中更容易發生勞損性病變。

3.椎動脈型本型的同義名稱很多，如椎-基底動脈供血不足型、Barre-Lieu綜合征等。主要由椎動脈狹窄所致，內在因素是動脈壁硬化，外在因素是骨、軟組織因素的刺激和壓迫。本型占頸椎病8%～10%。椎動脈是鎖骨下動脈最大分支，在解剖上其走行為四段(圖3-6、圖3-7)。第一段從起始部上行於前斜角肌和頸長肌之間至C6橫突孔，前斜角肌和頸長肌病變常可影響本段而產生癥狀。第二段行走在C6～C2橫突孔之中，動脈內側與頸椎椎體相鄰，老年人此段椎動脈迂曲，偶遇向後外方突出的椎間盤、鉤椎關節或椎體骨質增生等骨性因素，或椎動脈周圍軟組織病變就會刺激或壓迫椎動脈而產生癥狀，尤其於頭轉至某方位時椎動脈壓迫增重時癥狀尤可加重。第三段為C2橫突孔穿出後到進入椎管前(圖3-8)。此段椎動脈先向外，向後穿C1橫突孔，至C1(寰椎)側塊上關節面後方，經寰椎後弓上方呈水平方向轉向後內，通過椎動脈溝，當接近正中線時穿寰枕後膜入椎管。此段因椎動脈在側塊後方，不僅側塊增生可直接壓迫、刺激椎動脈，頭偏斜時，寰枕連接處椎動脈受到刺激、拉伸(圖3-135)，而且在頭旋向對側時，側塊對椎動脈似一支撐點，對椎動脈加重了刺激和壓迫(圖3-8)，引起椎動脈痙攣可使椎動脈管腔變窄而產生癥狀。第四段為椎動脈穿寰枕後膜和硬脊膜後進入椎管內的一段。此段經枕骨大孔入顱腔，向前達斜坡，於腦橋下端左右匯合成一條基底動脈。該動脈佔大腦供血的2/5，主要供應大腦枕葉(視覺皮層)。頸動脈佔大腦血循的3/5。動脈硬化常是發生本型頸椎病的基礎。由於頸椎不穩或頸椎體周圍軟組織病變，交感神經受到刺激而發生的反射性椎動脈痙攣，導致椎動脈供血不足，也是引起椎動脈型頸椎病原因之一。

4.脊髓型頸椎病頸椎管先天性狹小、椎體骨刺等常是引起本病的骨性因素。在這基礎上，加之頸椎椎間盤膨出或突出，後縱韌帶肥厚或鈣化，黃韌帶肥厚，硬膜囊周圍脂肪結締組織變性、增生、堆積、纖維增生，血管粘連組織捆綁等軟組織病變因素存在，就會發生對頸脊髓的刺激或壓迫而產生癥狀。也可無骨性因素存在，僅單純軟組織病變就可壓迫或刺激脊髓而產生癥狀。也有認為頸椎不穩、椎體骨刺等對交感神經刺激或壓迫，反射性地引起脊髓血管痙攣、缺血栓塞，也會產生脊髓損害的癥狀。另外，當椎體後方骨贅或椎間盤突出壓迫脊髓時，其兩側的齒狀韌帶(圖3-137)也隨之緊張，從而導致脊髓外側索牽拉的損害。因此，在後路手術時，必須切斷脊髓兩側的齒狀韌帶才能達到充分減壓松解的作用。頸脊髓受壓的臨床表現為不同程度的四肢痙攣性癱瘓。此型占頸椎病的8%～10%。

脊髓型頸椎病多發生於中老年人，起病緩慢，但也有急性發病者。後者往往由於跌倒或從高處墜落且前額首先著地，以及其他可引起頸部過伸的外傷所致。這是由於在頸部突然過伸時，使脊髓受到後突的骨贅與肥厚前突的黃韌帶擠壓的結果。病變好發於下頸段脊髓，即C5、6和C6、7椎間隙平面，約佔90%，而且損害主要位於脊髓腹側的正中或偏向一側。由於對脊髓的壓迫方向與程度不同，臨床上即可出現脊髓半側受壓和雙側受壓的兩種表現。此外，一些病人尚可合并有神經根、椎動脈或交感神經受累的癥狀。因此，壓迫是在脊髓的背側還是腹側，是正中還是偏於一側，是單純脊髓受累還是脊髓與神經根同時受累，其癥狀各不相同。主要表現為麻木、酸脹、燒灼感、發僵、無力等，且多先發生於下肢，然後發展到上肢;但也有先發生於一側上肢或下肢，雙側上肢或雙側下肢者。此外，尚有疼痛、頭昏或大小便異常等癥狀。脊髓型頸椎病的體征也很複雜，典型體征有以下幾種。

(1)脊髓單側受壓：較雙側受壓少見，可出現Brown-Sequard綜合征，即表現為病變水平的同側肢體肌張力增高、肌力下降、腱反射亢進、淺反射減弱並出現病理反射(如霍夫曼征、巴賓斯基征)，重者可有髕陣攣或踝陣攣。此外，尚有觸覺及深感覺障礙。對側以淺感覺障礙為主，即溫覺及痛覺障礙，然而感覺障礙分布多與病變水平不符合。由於對側的運動束及本體感覺束尚屬正常，故該側的運動功能良好。另外，病人也常合并有頸部及患側肩臂部的疼痛癥狀，但與根性痛不同，並無放射感，咳嗽、用力時一般也不加重。

(2)脊髓雙側受壓：早期以感覺障礙為主，也有以運動障礙為主者;晚期則表現為不同程度的上運動元或神經束損害的痙攣癱瘓，如肢體活動不靈、步態笨拙、走路不穩，甚至卧床不起和呼吸困難。本型的主要癥狀為緩慢進行性的雙下肢麻木、發冷、疼痛和走路不穩、發抖及無力等。開始常呈間歇性，如走路多、勞動後出現。少數病人於猛然抬頭時發病，頓感全身麻木、雙腿軟弱無力，甚至跌倒。隨病程發展，癥狀可逐漸加重轉為持續性。但大多仍有起伏，天氣變化、受寒、疲勞時加重，而卧床休息數日後則又減輕。與此同時，病人還可漸感雙上肢沉重無力，一些動作欠靈活，但常無神經根性疼痛。至於膀胱、直腸括約肌方面的癥狀多不顯著，個別人可有尿急或排便無力等。體檢時常見雙側脊髓傳導束型的感覺與運動障礙。深感覺一般不受影響，但絕大多數卻有痛、溫覺減退，而且其上界往往低於實際受損的節段平面;常差5～6個節段，也有報道相差9個節段的。這是脊髓型頸椎病的一個顯著特徵，故在定位時必須注意。

檢查呈現不完全痙攣性癱瘓徵象，即四肢肌張力增高、肌力下降、腱反射亢進、淺反射消失、病理反射(霍夫曼征，巴賓斯基征)陽性、踝陣攣及髕陣攣陽性，痛、溫、觸覺和本體感覺都可有不同程度的障礙。病人往往有胸部和腰部的束帶感。感覺障礙常與病變節段平面不相一致，有的甚至呈節段性分布。病情嚴重者可有括約肌功能障礙，表現為便秘、尿瀦留等。完全截癱者極少見。臨床上脊髓C6、7完全截癱者有其特殊的典型體態(圖3-138)。C6以下全癱為患肢呈上舉過頭、肘關節屈曲、前臂旋前、兩手半握拳的體態，而C7以下脊髓損傷，患肢呈肩關節外展，肘關節屈曲，手半握拳放在胸前的癱瘓姿勢(圖3-139)。此外，脊髓型頸椎病尚可發現雙上肢對稱性的某肌群的肌力減弱及萎縮等徵象。

5.交感神經型頸椎病位於椎體兩旁的交感神經鏈，由交感神經節(椎旁節)通過短的節間支構成，並借交通支與鄰近的脊神經相連。交通支分灰、白兩種。白交通支由有髓節前纖維即脊髓側角交感神經細胞的突起構成，在靠近脊神經前、後根結合處發出，作為白交通支而進入最近的交感干神經節，並於節前進行分支，終於交感干神經節內的末神經元細胞。由交感干神經節發出的無髓節後纖維組成許多灰交通支，其中一些以較短途徑與脊神經相通，參與從脊神經節數毫米處發出的竇椎神經的行列中後，主幹返回椎間孔內，在椎管內分出上下行支與橫支，與對側及鄰近的上下節段相應的分支相吻合，分布於纖維環外層、前縱韌帶、後縱韌帶、硬脊膜、項韌帶，也可支配椎體骨組織。頸部通常由3個交感干神經節組成(圖3-133)，它們被椎前筋膜覆蓋。頸上神經節是所有交感干神經節中最大的，呈梭形，長2cm以上，在C2、3橫突之前貼於頭長肌表面;在頸內動脈之後，上端由頸內動脈神經移行而來，下端以較長節間支連於頸中神經節(有時無頸中神經節，則直接連於頸下神經節)，其發出心上神經(組成心叢)和咽喉支(組成咽叢和位於食管壁內的食管叢)。頸中神經節很小，在C6橫突前，發出心神經(組成心叢)，並通過交通支與C4～6脊神經相連。頸下神經節在鎖骨下動脈後方，靠椎動脈起始部發出心下神經(組成心叢)，多數細絲赴鎖骨下動脈構成鎖骨下叢。此外，許多小支赴椎動脈構成脊椎叢，還通過交通支入C6～8脊神經，通過竇椎神經返回椎管。

交感神經型頸椎病可由於頸椎退變、頸椎不穩或椎體外周圍軟組織病變的刺激、壓迫椎體兩側的交感神經鏈或灰交通支所致;也可為分布在頸脊神經根、脊膜、小關節囊的椎管內交感神經節後纖維(竇椎神經)受到刺激所致，本型約佔頸椎病的8%。

交感神經受到刺激後會引起椎動脈收縮，可產生腦供血不足癥狀，如病人有頭昏、頭痛、吞咽困難、失聲或嘶啞等;交感神經受到刺激後會引起頸內動脈收縮，可產生前額汗腺出汗多、眼瞼下垂、視物模糊甚至失明、眼窩脹痛、瞳孔散大等癥狀;若交感神經受到刺激則引起頸外動脈收縮，可引起臉頰部汗腺出汗多。通過頸上心支和頸中心支，交感神經纖維也分布於心臟。頸椎關節錯位和椎旁軟組織無菌性炎症，刺激頸上和頸中交感干神經節可引起心律失常，心率增快或減慢。

交感神經興奮癥狀有：頭痛、頭暈、枕部痛。眼裂增大、視物模糊、眼窩脹痛、目干、視野內冒金星。心跳增快、心律失常、心前區疼痛、血壓升高等。肢體燒灼感、刺癢感、麻木感。多汗。

交感神經抑制癥狀有頭暈、眼花、眼瞼下垂、流淚、鼻塞、心動過緩、胃腸蠕動增加、肢體怕冷等。

交感神經型頸椎病的表現極為複雜，而且累及的範圍也特別廣泛。

(1)比較常見的主要癥狀有疼痛與感覺異常、血液循環失常、腺體分泌紊亂和營養障礙，以及內臟功能紊亂等。

(2)疼痛與感覺障礙時，交感神經紊亂產生疼痛的特點為酸困、壓迫性或灼性的鈍痛，其疼痛部位多較深在，界線模糊而不具體，並具有瀰漫性擴散的傾向，但並不沿周圍神經乾的徑路傳布。體檢時顯示有界線較模糊的痛覺過敏或異常區。疼痛還常伴有肌肉痙攣、強直。在頸肩部的肌腱、韌帶和筋膜的附著點，肩關節周圍等處有明顯壓痛。

(3)血管運動與營養障礙時，有眩暈、頭痛、肢體發涼、發紺、水腫、汗腺分泌改變、皮膚變薄、關節周圍組織萎縮、纖維化乃至關節強直以及骨質疏鬆或鈣化等。

(4)心臟癥狀，如心前區疼痛，稱之頸性心絞痛。此種疼痛常呈時間較長的持續性壓迫痛或鑽痛，但也可呈發作性出現，往往持續1～2h。發作期多先有肩痛，有的可直接始於心前區。其最大特點是：轉動頭頸部、向上高舉手臂或咳嗽、打噴嚏時，疼痛明顯增劇。一些病人在心前區疼痛發作時伴有心跳加速或早搏。心電圖檢查一般均正常。

交感神經型頸椎病很少單獨出現，多數以複合型或混合型表現，以主要癥狀來定型。本型頸椎病須與冠心病、神經官能症等疾病鑒別。

6.其他型癥狀複雜。通過研究證實，本病與高血壓、低血壓、心律失常、腦血管病等近30種疾病或症候群有關。椎體前緣骨刺有時可引起咽部異物感及吞咽困難。有的表現為「凍結肩」及頑固型「網球肘」癥狀。有的表現為視力下降，如1982年張長江報道了109例頸椎病並發失明及視力下降，經坐位頸椎定點旋轉手法或手術而獲效。這些病人除視力下降外，尚有視物模糊、眼痛、眼乾澀、眼脹、流淚、懼光、眼瞼無力、復視、視野縮小、斜視、瞳孔不等大、眼球震顫、視野內有黑紅點等。1993年，黃樹林報道頸部手法治療胸悶、心前區刺痛、心律失常等類冠心病35例，取得50%優良率，100%有效率，絕大多數經1～3次治療後癥狀緩解，異常心電圖恢復，對內科治療效果不明顯者用手法治療可收到速效。

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